Инфекции мочевыводящих путей
Содержание статьи:
Одна из важнейших проблем современной медицины – инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Заболевания, связанные с этими инфекциями, распространены во всех уголках мира и вынуждают обращаться за врачебной помощью около 7 млн. человек ежегодно (а каждому седьмому из них приходится проходить лечение в стационаре). ИМП подвержены как мужчины, так и женщины, причем женщины болеют чаще, а у мужчин чаще развиваются осложнения.
Причины инфекции мочевыводящих путей
Причины, которые обычно приводят к развитию осложненных инфекций мочевыводящих путей:
1. Нарушения уродинамики
• обструктивные причины
(камни в почках, мочеточнике, мочевом пузыре, опухоли, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника (стрикутра - сужение трубчатой структуры), осложнение простатита - инфравезикальная обструкция, пролапс гениталий и мочевого пузыря у женщин);
• нейрогенные причины
(детрузорно-сфинктерная диссинергия, нестабильность детрузора и уретры, нарушения мочеиспускания центрального генеза: опухоли мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, инсульт);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс
.2. Присутствие инородного тела в мочевых путях
Инфекций мочевыводящих путей могут вызвать присутствие уретрального или мочеточникового катетера, нефростомических и цистостомических дренажных трубок, камней.
3. Хирургические операции на мочевых путях и трансплантация почки
4. Наличие сопутствующих заболеваний
Сахарный диабет, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, снижение иммунитета, серповидно-клеточная анемия.
Расскажем подробней о каждой из них.
Обструкции мочевыводящих путей, ведущие к нарушению уродинамического процесса. Ряд научных исследований позволил сделать вывод о том, что чаще всего ИМП протекают в осложненной форме из-за уродинамических нарушений. Эти нарушения развиваются по обструктивному типу с наличием камней, стриктур мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Именно нормализация уродинамики и является основной проблемой, связанной с терапией ОИМП. Если причину, которая привела к обструкции, невозможно устранить в короткие сроки, выполняют дренирование верхних МВП (нефростомическим дренажем). При обнаружении инфравезикальной обструкции необходим цистостомический дренаж мочевого пузыря. Эти процедуры обычно проводят подкожно, с контролем УЗИ.
Присутствие инородного тела. К инородным телам, осложняющим течение ИМП, относятся конкременты (мочевого пузыря, почек), а также дренажи. Лечение инфекций, связанных с инородными делами, часто затягивается и при этом не приносит заметных улучшений. Дело в том, что сверху инородное тело покрывается своеобразной биопленкой. Она образована соединенными друг с другом и с какой-либо поверхностью микробами, которые пребывают в разных фазах роста. Также в состав пленки входят соматические клетки, неорганические и органические вещества. Не следует связывать подобное микробное покрытие исключительно с инородными телами (дренажные трубки, конкременты). Оно характерно и для рубцов, а также тканей, подвергшихся некротическим изменениям в результате хирургического вмешательства.
В той или иной степени почти все осложняющие факторы способствуют формированию биопленки. Важно учитывать, что образующие такое покрытие бактерии не похожи на планктонные микроорганизмы. Отличаются они и от культур, которые применяются для лабораторных исследований. Дозировка антибиотика, дающая хороший результат в условиях лаборатории, может никак не повлиять на микробную пленку. Ситуация осложняется и тем, что организмы из биопленки имеют более выраженную сопротивляемость негативным внешним факторам. Эти факты дают основание полагать, что затруднения, возникающие при лечении пациентов с хронической ОИМП, связаны именно с наличием микробного покрытия.
Нарушения мочеиспускания нейрогенного характера. При этих заболеваниях нарушается уродинамика, и развитие инфекций мочевых путей существенно осложняется. В этом случае справиться с инфекционным процессом можно лишь после эффективного курса коррекции нейрогенной патологии и нормализации уродинамики.
Наличие сопутствующих заболеваний. Некоторые тяжелые заболевания могут серьезно осложнить развитие инфекций мочевыводящих путей. Окончательный список этих заболеваний пока еще составлен не был, однако есть такие болезни, негативное влияние которых не вызывает у медиков никаких сомнений. Прежде всего, речь идет о состояниях, при которых снижается иммунологическая реактивность. Это различные формы иммунодефицита и сахарный диабет. Кроме того, инфекции мочевыводящих путей могут быть осложнены из-за почечной и печеночно-почечной недостаточности. Еще один осложняющий фактор связан с серповидно-клеточной анемией.
ИМП, обусловленные наличием катетера. Особое внимание нужно уделять катетер-ассоциированным состояниям. Больные, имеющие уретральный катетер, подвержены высокому риску ОИМП, даже в случаях, когда применяется «закрытая система». Для больных, которым установлены нефростомические или цистостомические трубки, эта проблема менее актуальна. Но и у них с течением времени вероятно развитие осложненной инфекции. Медицинские исследования показали, что у пациентов с уретральным катетером риск ОИМП нарастает быстрыми темпами – от 4 до 7,5 % в сутки. Здесь многое зависит того, какую поверхность имеет катетер, и как быстро на нем будет формироваться микробное покрытие. Нужно помнить, что ОИМП, ассоциированные с катетером, могут особенно плохо поддаваться терапии. Дело в том, что инфицирование происходит в больничном отделении и обычно бывает связано с госпитальным штаммом, имеющим устойчивость к антибиотикам. Некоторые исследователи сообщают, что около 40% больных с катетером в мочевом пузыре подвергаются перекрестному инфицированию в медицинском учреждении. При этом чаще всего штаммы бактерий не слишком вирулентны. Поэтому инфекционный процесс обычно стихает после того, как катетер снят, а уродинамика пришла в норму.
Классификация инфекций мочевыводящих путей
Классификация ИМП по локализации
- Инфекции верхних отделов мочевых путей
• пиелонефрит;
• абсцесс и карбункул почек.
- Инфекции нижних отделов мочевых путей
• цистит;
• уретрит;
• бактериальный простатит.
Классификация ИМП по времени течения заболевания
• острое течение заболевания;
• хроническое течение (больше 3 месяцев).
Классификация ИМП по характеру течения заболевания
В соответствии с общепринятой научной классификацией к отдельной группе ИМП относят осложненные инфекции. Осложненные ИМП представлены множеством различных состояний - от пиелонефрита, протекающего в тяжелой форме с обструкцией и высоким риском сепсиса, до катетер-ассоциированных инфекционных процессов, нередко исчезающих без лечения при условии, что катетер извлечен. В целом осложненные ИМП определяют как «заболевания связанные с анатомическими или же функциональными патологиями мочевых путей, а также болезни, развивающиеся на фоне состояний, при которых понижается иммунный статус».
• неосложненные (при отсутствие обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях);
• осложненные (с присутствием обструктивных уропатий, после инструментальных инвазивных методов обследования и лечения, с наличием сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, нейтропения. Кроме этого любые инфекции мочевыводящих путей у мужчин рассматриваются как осложненные).
Кроме этого ИМП делятся на внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и госпитальные (развиваются после 48 часов пребывания пациента в стационаре).
Факторы риска ОИМП
Наряду с причинами, осложняющими течение инфекций мочевыводящих путей, специалисты выделяют несколько факторов риска развития инфекции мочеполовой системы у женщин и мужчин.
Факторы риска развития инфекций мочевыводящих путей у женщин
| Фактор риска | Возраст | Частота случаев в % |
| Анатомические и функциональные нарушения | меньше 1 года | 1% |
| Врожденная патология, пузырно-мочеточниковый рефлюкс | 1-5 лет | 4-5% |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | 6-15 лет | 4-5% |
| Половая жизнь | 16-35 лет | 20% |
| Гинекологические операции, пролапс гениталий и мочевого пузыря | 36-65 лет | 35% |
| Ко всему прочему добавляется недержание мочи у женщин и частые катетеризации | старше 65 лет | 40% |
Факторы риска развития инфекций мочевыводящих путей у мужчин
| Фактор риска | Возраст | Частота случаев в % |
| Анатомические и функциональные нарушения | меньше 1 года | 1% |
| Врожденная патология, необрезанная крайняя плоть | 1-5 лет | 0,5% |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | 6-15 лет | 0,5% |
| Половая жизнь и гомосексуализм | 16-35 лет | 0,5% |
| Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, инфравезикальная обструкция, операции мочеполовой системы, частые катетеризации | 36-65 лет | 20% |
| Ко всему прочему добавляется недержание мочи и частые и длительные катетеризации | старше 65 лет | 35% |
Нередко терапия бывает затруднена, если кроме ИМП у пациента имеется хронический простатит – болезнь, которая плохо поддается точной диагностике и очень трудно лечится. При подобном состоянии происходит повышение внутриуретрального давления, что вызывает такое опасное явление, как рефлюкс мочи в периферические протоки, минуя центральные протоки простаты. Из-за рефлюкса находящиеся в моче патогенные микроорганизмы вызывают инфекционный процесс в тканях предстательной железы. Хронический простатит бактериальной природы во многих случаях трудно поддается терапии из-за персистирования в секрете предстательной железы грамотрицательных бактерий, при этом возникают рецидивирующие ИМП.
Возбудители инфекций мочевыводящих путей
Данные о патогенных микроорганизмах, которые чаще всего провоцируют развитие инфекций мочевыводящих путей, представлены в таблице.
Возбудители ИМП, которые наиболее часто встречаются
| Возбудители ИПМ | Острый цистит в % | Острый пиелонефрит в % | ОИМП в % | Катетер-ассоциированные инфекции в % |
| E. coli | 79% | 89% | 32% | 24% |
| S. saprophyticus | 11% | 0% | 1% | 0% |
| Proteus spp. | 2% | 4% | 4% | 6% |
| Klebsiella spp. | 3% | 4% | 5% | 8% |
| Enterococcus spp. | 2% | 0% | 22% | 7% |
| Pseudomonas spp. | 0% | 0% | 20% | 9% |
| Смешанная флора | 3% | 5% | 10% | 11% |
| Другая флора | 0% | 2% | 5% | 10% |
| Дрожжевые грибки | 0% | 0% | 1% | 28% |
| S. epidermidis | 0% | 0% | 15% | 8% |
Особого внимания заслуживает тот факт, что причиной ОИМП часто становятся Enterococcus spp. (2-е и 3-е место после типичного возбудителя – кишечной палочки). В случае инфекционного процесса, связанного с наличием катетера, возбудителями могут быть дрожжевые грибки, которые не играют никакой роли при неосложненных инфекциях, но могут вызывать кандидоз у женщин и мужчин при ослабленном иммунитете. Эти микробиологические характеристики необходимо принимать во внимание, подбирая лекарственное средство для терапии.
Диагностика инфекции мочевыводящих путей
Лечение инфекции мочевыводящих путей
ИМП лечатся при помощи антибактериальных средств, при этом для достижения положительных результатов необходимо, чтобы у пациента нормализовалась уродинамика. Адекватная терапия ИМП должна предотвратить рецидивы и развитие крайне опасного состояния – уросепсиса. Если болезнь была спровоцирована катетером, то после его снятия инфекционный процесс обычно стихает сам по себе.
До сих пор не была решена проблема лечения больных, страдающих асимптоматической бактериурией. Многие урологи придерживаются мнения, что применения антибиотиков в подобных ситуациях нежелательно.
Антибактериальная терапия при ОИМП часто бывает затруднена из-за того, что бактерии, формирующие биопленку, проявляют высокую резистентность к антибиотикам. Современные исследования подтверждают, что в случае присутствия планктонных микроорганизмов стандартную дозу антибиотиков (эффективную по отношению к чистым культурам) нужно повысить в два раза. Если же сформировалась микробная пленка, то дозировку необходимо утроить.
Кроме того, терапия ОИМП становится проблематичной из-за того, что бактерии приобретают резистентность к лекарственным средствам, которые уже много лет используются на практике. Неправильно рассчитанная длительность курса, некорректный выбор антибиотика, нахождение пациентов в стационаре ведут к появлению резистентных штаммов.
Если инфекционный процесс принял тяжелое течение, показано применение противомикробного средства L-изомер офлоксацина - левофлоксацин (группа фторхинолонов). Дело в том, что медицинскими исследованиями была доказана эффективность этого препарата при наличии микробной пленки. Также его назначают после выполнения масштабных хирургических операций.
Активность левофлоксацина in vitro в два раза выше активности офлоксацина, биодоступность средства составляет 99 %. Следует также отметить, что 87% препарата в неизменном виде экскретируется в процессе мочеиспускания.
Между этим средством и другими препаратами из группы фторхинолонов наблюдается перекрестная устойчивость. Но, не смотря на это, ряд бактерий, резистентных к хинолонам, оказывается чувствительным к левофлоксацину.
Научные исследования, проводившиеся in vitro, полностью подтвердили результативность левофлоксацина при заболеваниях, связанных с Enterobacter, E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aurugenosa, Proteus Mirabilis (а это, как известно, типичные возбудителями урогенитальных инфекций).
Десятидневная терапия этим препаратом (по 250 мг раз в сутки) показала хорошие результаты – эффекта удалось достичь более чем у 90% больных. Эти данные были представлены авторами G. Richard, C. DeAbate et al. Такая эффективность, очевидно, связана с тем, что левофлоксацин для лечения подобных заболеваний начали использовать недавно, и резистентные к нему штаммы еще не сформировались. Следует заметить, что резистентность к средствам этой группы, вызванная спонтанными мутациями in vitro, - очень редкое явление.
Кроме препарата, описанного выше, для лечения пациентов с инфекциями мочевыводящих путей используются цефалоспорины второго (цефуроксим) и третьего поколения (цефтазидим, цефотаксим). Могут применяться и карбапенемные антибиотики, такие меропенем, имипенем/циластатин.
В ряде случаев при ОИМП возможно применение полусинтетических пенициллинов (пиперациллин, ампициллин). Некоторые схемы предусматривают их сочетание с ингибиторами b-лактамаз (пиперациллин/тазобактам или ампициллин/сульбактам). Также иногда используются ко-тримоксазол и аминогликозиды. Но чувствительность микроорганизмов к этим препаратам варьируется в зависимости от местности и возбудителя инфекции (госпитальный или внебольничный). То есть выбор лекарственных средств для лечения инфекций МВП должен быть основан на результатах бактериологического анализа мочи. При этом обязательно необходимо принимать во внимание чувствительность данного типа микроорганизмов.
Применение нефторированных хинолонов и оксихинолинов для лечения осложненных ИМП неэффективно. Эти лекарства дают терапевтическую концентрацию в моче пациента, а не в паренхиме почек, то есть относятся к уроантисептикам.
Курс антибиотиков при лечении осложненных инфекций нужно продолжать как минимум две недели. Сокращенный курс допустим только в таких случаях: применение фторхинолонов, высокая чувствительность микроорганизмов, устранение причины, которая осложняла инфекционный процесс.
Таким образом, терапия ОИМП является непростым процессом, который связан со множеством проблем и затруднений. Положительного результата удается добиться не всегда, так как при наличии микробных пленок многие антибиотики оказываются малоэффективными. Это значит, что главная задача медиков – разработка действенных методов профилактики осложненных инфекций мочевыводящих путей.
Дата публикации
комментарии