Трубное бесплодие: что это такое, диагностика и лечение
Содержание статьи:
О трубной форме бесплодии говорят, когда у женщины нет маточных труб, диагностируется их непроходимость или же обнаружены функциональные проблемы, связанные с их сократительной активностью (гипер- или гипотонус, а также дискоординация).
Этиология трубного бесплодия бывает различной. Чаще всего оно связано с воспалениями женской половой сферы, перенесенными хирургическими вмешательствами по поводу гинекологических патологий. Также к трубному бесплодию нередко приводят осложнения после родов травматического и воспалительного характера, эндометриоз, половые инфекции (хламидиоз, гонорея, микоплазма, цитомегаловирус и некоторые другие).
Главная причина органической непроходимости – заболевания, связанные с передающимися половым путем инфекционными патологиями. При урогенитальном хламидиозе в трубах развивается воспаление, ведущее к окклюзии. В подобных случаях фимбрии подвергаются деструкции, и возникает гидросальпинкс. Что касается воспалительных явлений возле труб, то они ограничивают их подвижность и делают невозможным полноценный захват яйцеклетки и ее дальнейшее продвижение.
Гонококк провоцирует слипчивый процесс и формирование спаек в малом тазу. А микоплазмы, имеющие способность временно адсорбироваться на клетках, закрепляются посередине сперматозоида или же на головке, влияя на его двигательную способность. Уреаплазма, используя мужские клетки как носители, приникает вверх и становится причиной сужения труб или даже облитерации. Эти микроорганизмы способны крепиться к клеткам мерцательного эпителия. При этом они имеют токсичное влияние и затрудняют перемещение яйцеклетки к матке. К тому же уреаплазмы отрицательно влияют на подвижность мужских половых клеток, затрудняя их проникновение в яйцеклетку. Под действием вирусов снижается местный иммунитет и активируется интеркуррентная инфекция.
Трубное бесплодие связано с анатомофункциональными патологиями труб. А если имеется спаечный процесс в районе придатков, наблюдается перитонеальное бесплодие. Такая форма является результатом воспалений в половой сфере, хирургических процедур, эндометриоза (наружного). Нередко трубное бесплодие сочетается с перитонеальным. Тогда используют понятие «трубно-перитонеальное бесплодие», ТПБ. Оно диагностируется примерно у 20-30% бесплодных женщин. У пациенток в трубах выявляют морфологические изменения. Появляются очаги склерозирования на стенках, которые чередуются с участками лимфоцитарной инфильтрации диффузного характера. Отмечаются такие явления, как васкулит, редукция капилляров, дискомплектация мышечных волокон, варикоз венул, дистрофия нервных волокон, артериосклероз. При этом просвет трубы деформируется, формируются микрокисты, дивертикулы, и откладываются соли.
У пациенток, страдающих эндометриозом, нарушен оогенез, обнаруживаются дегенеративные ооциты, причем интраперитонеальные условия для гамет и для эмбриона становятся крайне неблагоприятными. При этом в перитонеальной жидкости находится большое число Т-клеток, которые производят интерферон. Также в ней повышено количество активировавшихся макрофагов, что сильно затрудняет репродуктивный процесс.
У женщин с эндометриозом после овуляции происходит нарушение захвата яйцеклетки, также затруднено передвижение гамет и эмбриона. Это вызвано функциональными трубными нарушениями из-за чрезмерного производства простагландина F2a в патологических очагах. Связанное с эндометриозом нарушение фертильности бывает и первичным, и вторичным (в случае ановуляции и недостаточности желтого тела или же при обычном цикле из двух фаз).
У бесплодных пациенток, которым был диагностирован перитонеальный эндометриоз, в позднюю секреторную фазу выявляется множественные реснички и ворсинки. Следует отметить, что сохранность такого покрова свидетельствует о недостаточной трансформации эндометрия. Подобная патология обусловлена тем, что у больных имеет место недостаточность лютеиновой фазы. В подобных случаях изменения в микрорельефе эпителиоцитов становятся причиной бесплодия или прерывания беременности. Дело в том, что ворсинки сильно затрудняют нидацию яйцеклетки, по этой причине на начальных этапах происходит выкидыш.
Функциональные изменения труб могут возникнуть в таких случаях:
• Состояние постоянного стресса.
• Проблемы психоэмоционального характера.
• Нарушения в уровне половых гормонов.
• Гиперандрогения.
• Проблемы в работе коры надпочечников.
• Ухудшение работы симпато-адреналовой системы.
• Снижение производства простагландинов.
• Повышенный метаболизм тромбоксана и простациклина.
• Воспаление.
• Перенесенные операции.
Код по МКБ-10 трубного бесплодия
N97 Женское бесплодие
N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения
Причины, лежащие в основе трубного бесплодия
Проходимость может нарушиться вследствие функциональных изменений или в результате органической патологии. О функциональных проблемах говорят, когда наблюдаются изменения в сократительной деятельности, но явных морфологических нарушений при этом не наблюдается.
Органические же патологии в трубах легко определяются визуально. В таком случае имеет место непроходимость на фоне перекрутов, перевязки, спаек, сдавлений.
Функция труб может нарушиться в результате:
• Изменений гормонального фона, прежде всего связанных с нарушенным производством женских гормонов и с гиперандрогениями различной природы.
• Длительного стресса, связанного с невозможностью зачать ребенка и спровоцировавшего нарушения в симпатоадреналовой системе.
• Местного накопления ряда веществ, которые образуются при хронических воспалениях половой сферы, связанных с развитием эндометриоза или персистирующими инфекциями (тромбоксана А2, простагландины, ИЛ).
Органические поражения возникают под влиянием таких факторов:
• Операции на придатках, матке или кишечнике в прошлом.
• Инвазивная диагностика или инвазивное лечение (выскабливание, гидротубация, кимопертубация, ГСГ).
• Перенесенный ВЗОМТ.
• Генитальный наружный эндометриоз, принявший тяжелое течение.
• Осложненные роды.
• Воспаления и травмы, связанные с абортами.
Формы трубного бесплодия у женщин
ТПБ бывает двух типов:
• Связанное с органическим поражением труб.
• Функциональные нарушения, когда изменена сократительная активность труб. В этом случае возможны три состояния – дискоординация, гипотонус или гипертонус.
Симптоматика
Главная жалоба пациенток – невозможность забеременеть при регулярных незащищенных половых контактах. У женщин с эндометриозом, хроническими воспалениями, спаечными процессами нередко возникает дисменорея, нарушается работа кишечника. Кроме того, их нередко беспокоят боли в нижней части живота.
Методы диагностики
Диагностика ТПБ начинается с изучения анамнеза. При этом обращают внимание на хронические болезни половой сферы, а также на перенесенные в прошлом ИППП. Диагностическое значение имеют выполненные в прошлом хирургические процедуры, перенесенные аборты, особенности послеродового периода, синдром тазовой боли, альгодисменорея, воспаления органов половой системы у мужчины.
О трубном бесплодии может говорить безуспешное лечение в течение года пациенток, страдающих эндокринным бесплодием (когда после адекватной гормональной терапии способность к зачатию не восстанавливается).
При гинекологическом осмотре пациенток с ТПБ обнаруживаются такие признаки: укорочен свод влагалища, положение матки нарушено, ее подвижность изменена.
К основным методам диагностики ТПБ и вызвавших его причин относятся:
• Клинико-анамнестический метод.
• Анализы на инфекции.
• Ультразвуковое исследование (помогает выявлять гидросальпинксы).
• Гистеросальпингография.
• Лапароскопия.
• Сальпингоскопия.
Метод гистеросальпингографии дает возможность обнаруживать внутриматочные патологии, такие как субмукозная миома, синехии, аномалии развития, полипы, гиперплазия. С помощью этой диагностики можно оценить, в каком состоянии находится эндосальпинкс (спайки, складчатость, гидросальпинксы). Также она дает возможность сделать выводы о возможном присутствии перитубарных спаек и особенностях их распространения. Если нет крупных гидросальпинксов, то достоверность результатов колеблется в пределах от 60 до 80 %.
На заключительном этапе обследования пациентке с подозрением на ТПБ проводят диагностическую лапароскопию. Она является обязательной независимо от того, проводилась ли ГСГ. На основании результатов лапароскопии больной ставят окончательный диагноз.
Кроме того, лапароскопию с целью диагностики назначают женщинам с эндокринным бесплодием, которые прошли курс гормонального лечения, но так и не смогли забеременеть. Также она является эффективным методом при выявлении причин необъяснимого бесплодия, когда другие методы не помогли прояснить ситуацию.
Методы лечения трубного бесплодия
Существуют как консервативные, так и оперативные способы лечения ТПБ.
К консервативным методам относятся следующие мероприятия.
Этиопатогенетическая терапия
Проводится в случае выявления ИППП. Цель такой терапии – уничтожение микроорганизмов, спровоцировавших в малом тазу воспаление.
Иммунотерапия
Поскольку воспаления в придатках связаны с иммунными нарушениями, назначают терапию препаратами Пентоксил, Метилурацил, Дибазол, Декарис, Иммунал.
Также нередко назначают курсы сосудорасширяющих препаратов (Теоникол, Трентал, Никоверин), биостимуляторов (алоэ, ФиБС, Биосед, Апилак), антигипоксантов (Глутаминовая кислота, Аевит, витамины А, Е, С).
Рассасывающая терапия
Этот вид лечения подразумевает использование биостимуляторов, общее и местное (гидротубации, тампоны), назначение пациентке глюкокортикоидов, а также ферментов (серта, вобензим, лидаза, ронидаза, трипсин).
В качестве местных процедур применяются гидротубации с гидрокортизоном, антибактериальными препаратами, ферментами. Но медицинская практика показывает, что этот способ не просто имеет низкую эффективность, но еще и способен вызвать ряд серьезных осложнений (гидросальпинксы, обострение воспалений, затруднение перемещения яйцеклетки по трубе, изменения в строении клеток эндосальпинкса и нарушения их функции).
Физиотерапевтическое воздействие
В современной медицинской практике при ТПБ применяют разные виды физиотерапевтических процедур. Так, ликвидировать спайки помогают дефиброзирующие способы, для снятия воспаления используются репаративно-регенеративные технологии. Гипоталамо-гипофизиндуцирующие процедуры помогают активировать эндокринную функцию яичников. Посредством седативных и тонизирующих методик удается нормализовать работу вегетативной и нервной систем. Нормализации иммуногенеза способствуют иммуностимулирующие мероприятия.
Перечислим основные виды физиотерапевтических процедур, которые могут быть назначены пациенткам с ТПБ:
• Репаративно-регенеративные. К ним относятся, прежде всего, ванны, (они бывают йодобромные, сероводородные, хлоридно-натриевые), душ восходящий, инфракрасная лазеротерапия, озокерите-, парафино-, пелоидотерапия.
• Дефиброзирующие. Сюда входят воздействие ультразвуком, электрофорез с использованием лекарств (дефиброзирующие средства).
• Гипоталамо-гипофизиндуцирующие. В эту группу физиопроцедур входят эндоназальная гальванизация, мезоэнцефальная модуляция, трансцеребральное УВЧ-воздействие.
• Процедуры, стимулирующие репродуктивную функцию – СМТ, электростимуляция матки с придатками.
• Иммуностимуляция – талассотерапия, ЛОК, гелиотерапия, СУФ-облучение.
• Седативные мероприятия – хвойные и азотные ванны, электросонтерапия.
• Ионизирующие мероприятия – массажи, душ, жемчужные ванны.
Расскажем более подробно о некоторых из видов физиотерапевтического воздействия.
Гипоталамо-гипофизиндуцирующие методы
Предполагают воздействие постоянного тока через носовую слизистую на подкорковые структуры лимбической системы. При этом усиливается действие тропных гормонов, которые усиливают активность матки, придатков и яичников. Длительность сеанса – от 10 до 25 минут, сила тока – 1-2 мА. Для полного курса потребуется около 10 сеансов.
Репродуктивная стимуляция
Суть методики заключается в воздействии на матку и придатков токов. Импульсные токи действуют на нервные окончания, афферентные потоки раздражают подкорковые мозговые структуры. В результате подобных процедур усиливается выделение гонадотропных гормонов, которые регулируют овариальную функцию.
Применяются цервикально-крестцовая методика, монополярные прямоугольные импульсы (12,5 Гц). Сила тока должна быть такой, чтобы ощущалась вибрация без боли. Процедуры можно начинать с 5 по 7 день цикла. Продолжительность каждого сеанса – 5 минут. Всего проводится до 10 процедур, по одному сеансу в сутки ежедневно. На следующий цикл курс повторяют.
СМТ-терапия
Ток низкой частоты раздражает нервные окончания, афферентные потоки импульсации воздействуют на подкорковые структуры, усиливая выработку гонадотропных гормонов. Используется цервикально-крестцовая методика. Частота модуляции составляет 30 Гц, а ее глубина увеличивается через сеанс. Процедуры выполняются каждый день, длительность одного сеанса – до 10 мин. Начинают лечение на 5-7-й день менструального цикла, проводят его 2 цикла подряд. Во время каждого цикла требуется до 10 процедур.
Седативные методы
Прежде всего, к ним относятся хвойные ванны. Терпены и эфирные масла, входящие в состав хвои, обладают способностью воздействовать на кору мозга, вызывая в ней процессы торможения. Для приготовления ванны на 200 л воды необходимо взять 50 г экстракта. Причем температура воды должна составлять примерно 37 градусов. Полный курс – 10 ванн. Ванны принимают или каждый день или через день.
Главными противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам являются:
• Эндометриоз.
• Поликистоз яичников.
• Острый сальпингоофорит.
• Эндометрит.
• Фибромиома.
• Кровотечения.
• Вегетативная дисфункция.
• Фибромиома.
• Онкологические болезни.
Санаторное лечение
Пациенткам вне обострения хронических гинекологических заболеваний рекомендуют пребывание на таких курортах:
• с радоновыми водами (Белокуриха, Пятигорск);
• с сероводородными водами (Бакирово, Ейск, Горячий Ключ, Красноусольск, Талги, Пятигорск, Усть-Качка);
• с хлоридно-натриевыми (Гай, Анапа, Ейск, Краинка, Калининградская курортная зона, Калинин);
• с йодобромными (Усть-Качка, Ейск);
• азотно-кремнистыми (Горячинск).
Признаками улучшения здоровья пациенток с ТПБ являются:
• Исчезновение болевых ощущений.
• Нормализация менструального цикла.
• Улучшение секреторной функции.
• Повышение либидо.
• Исчезновение тяжистости.
• При бимануальном исследовании отсутствие уплотнения в сводах и болевых ощущений.
• Восстановление кровяного оттока и притока.
• Улучшение сократительной деятельности труб.
О существенном улучшении говорят, когда отмечается регулярный цикл на протяжении 3-12 месяцев, приходят в норму показатели эстрогена, ЛГ, ФСГ, прогестерона. Патологические изменения в половой системе при этом должны отсутствовать, а данные реографии и кимографии соответствовать показателям у здоровых женщин. Лечение считается успешным, если в течение двух лет после его окончания наступает беременность.
Признаками ухудшения состояния женщин является неудовлетворительное общее самочувствие, раздражительность, плохой сон, болевые ощущения в районе поясницы и внизу живота, сбои в менструальном цикле, затруднение оттока и притока крови, болевые ощущения в сводах, нарушения в сократительной деятельности труб.
Противопоказаниями к пребыванию в санаториях являются:
• Фибромиомы.
• Эндометрит.
• Острый сальпингоофорит.
• Кровотечения.
• Диэнцефальный синдром с вегетативно-сосудистыми пароксизмами.
• Эндометриоз.
Целью физиопрофилактики является предупреждение гинекологических болезней посредством благотворного воздействия на нервную систему (тонизирующие и седативные процедуры), приведение в норму овариальной функции (гипоталамогипофизиндуцирующие мероприятиия), улучшение работы иммунной системы.
Методы хирургического лечения трубного бесплодия
Оперативное вмешательство является самым эффективным способом лечения трубного бесплодия. На данный момент применяется несколько видов хирургических вмешательств: лапароскопические вмешательства, микрохирургические процедуры, а также селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализацией труб.
Сегодня все чаще отдают предпочтению лапароскопическому способу. Ведь он позволяет восстановить проходимость труб хирургическим путем (сальпинголизис, сальпингостомия) во время диагностической процедуры.
При лечении пациенток с ТПБ применяется и оперативная лапароскопия (в период реабилитации она дополняется восстановительной терапией), и ЭКО.
Реконструктивно-пластические вмешательства с помощью лапароскопии имеют своей целью восстановление проходимости труб. Они назначаются только в тех случаях, когда у пациенток нет никаких противопоказаний к хирургическому лечению.
К процедуре ЭКО прибегают, если эндохирургия оказалась неэффективной, а также при выраженных анатомических патологиях труб, или когда трубы отсутствуют.
Во время лапароскопического вмешательства в зависимости от характера выявленной патологии выполняют такие действия: освобождение трубы от передавливающих ее спаечных сращений (сальпинголизис), реконструкция входа в воронку (фимбриопластика), формирование нового отверстия в ампулярном отделе (сальпингостомия). Если имеет место перитонеальное бесплодие, разделяют и коагулируют спайки. Кроме того, в процессе лапароскопии можно устранять сопутствующие патологии (ретенционные кисты, миомы, эндометриоидные гетеротопии).
К микрохирургическим процедурам относятся:
• Фимбриолизис, целью которого является освобождение из сращений фимбрий.
• Сальпинголизис, при котором сращения вокруг труб разделяются, а перегибы и искривления устраняются.
• Сальпингостоматопластика, когда формируется новое отверстие в трубе.
• Сальпингосальпингоанастомоз. Во время этой процедуры часть трубы удаляется, после чего следует соединение конец в конец.
• Пересадка трубы в матку (если в интерстициальном отделе имеется непроходимость).
Хирургическое лечение ТПБ, направленное на возвращение пациентке естественной способности к зачатию, имеет ряд противопоказаний. К основным из них относятся:
• Возраст пациенток от 35.
• Бесплодие, продолжающееся более, чем 10 лет.
• Спаечный процесс (3-4 степень согласно классификации Hulka).
• Эндометриоз (3-4 степень по AFS).
• Имевшие место в прошлом реконструктивно-пластические вмешательства на трубах.
• Туберкулез органов половой системы.
Микрохирургические вмешательства имеют следующие противопоказания.
Относительные:
• Продолжительность трубного бесплодия свыше 5 лет.
• Возраст женщины более 35.
• Новообразования в матке, пороки ее развития.
• Спаечный процесс, особенно если он резко выражен.
• Крупные гидросальпинксы.
• Воспалительные процессы, имевшие место в течение последних 12 месяцев.
• Часто обостряющиеся воспаления придатков.
Абсолютные:
• Кровотечения.
• Воспаление в активной форме.
• Недавно перенесенные гинекологические операции.
• Генитальный туберкулез.
До сих пор медики не пришли к единому мнению по поводу того, нужна ли сальпингостомия, если имеется гидросальпинкс. Принято считать, что реконструкция трубы целесообразна только при небольшом гидросальпинксе (до 25 мм), при наличии фимбрий, когда выраженное спайкообразование отсутствует.
Пациенткам, страдающим поражениями интерстициального и истмического отделов, показана процедура ЭКО. Также на ЭКО направляют пациенток с отсутствующими трубами или туберкулезом органов половой сферы.
В послеоперационный период женщине могут быть назначены сеансы физиотерапии, ускоряющие процесс восстановления. Так, пациенткам проводят процедуры, активирующие общий и местный метаболизм, улучшающие процессы микроциркуляции и препятствующие образованию спаек. Чаще всего в этих целях применяют токи надтональной частоты, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез меди и цинка.
Длительность послеоперационного курса физиотерапии – около месяца. В это время необходимо использовать контрацепцию. Также противозачаточные средства нужно применять в течение 2 месяцев после завершения физиопроцедур.
В дальнейшем, если зачатие не произошло в течение полугода, переходят к другой лечебной методике – применению индукторов овуляции. Они назначаются на несколько менструальных циклов, обычно от 4 до 6.
Следует помнить, что длительность лечения ТПБ в целом (с использованием различных методов) не должна превышать двух лет. Если за это время беременность не наступила, женщине рекомендуют ЭКО.
Низкая эффективность микрохиругии при трубном бесплодии объясняется высокой вероятностью осложнений (образованием послеоперационных спаек), из-за чего снова развивается непроходимость.
При лечении пациенток с обструктивными поражениями в проксимальных отделах селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализацией используется нечасто, поскольку может привести к серьезным последствиям. В данном случае речь идет о развитии инфекций, перфорации труб, риске эктопической беременности в ампулярных отделах.
Меры профилактики
Чтобы не допустить развития ТПБ, необходимо вовремя выявлять и пролечивать воспалительные заболевания гинекологической сферы. Большое значение имеет рациональное ведение родов и периода после них. Также очень важно своевременное применение реабилитационных методик после хирургического вмешательства.
Дата публикации
комментарии