Почечная остеодистрофия
Содержание статьи:
Почечная остеодистрофия развивается осложнением у больных с хронической болезнью почек на фоне заместительной очистительной терапии. Основой патологического процесса, характеризующегося поражением костной ткани с развитием остеомаляции, фиброзно-кистозного остита, остеопороза и остеосклероза, чаще служит вторичный гиперпаратиреоз. Возможны комбинации поражений. Уремическая остеодистрофия у ребенка при хронической болезни почек наиболее серьезна, потому что кости скелета развиваются и растут. У детей симптомы неблагополучия, связанные с нарушением минерального обмена, регистрируют даже на ранних стадиях ХБП. Замедленный рост костей приводит к невысокому росту, деформации нижних конечностей. Диагностика опирается на биопсию кости, исследование костных маркеров, определение уровня кальция, фосфора, паратгормона, щелочной фосфатазы. Лечение чаще консервативное, изменения могут быть обратимыми при удачной трансплантации почки.
Что вызывает дефицит минерализации костей
Деминерализация костей происходит на фоне электролитных и эндокринных нарушений в организме. Ренальная дисфункция приводит к нарушению регуляции фосфоро-кальциевого обмена и вторичного гиперпаратиреоза. К основным звеньям патогенеза относят:
• нарушение выработки и синтеза активной формы витамина Д - кальцитриола;
• задержку фосфата;
• тенденцию к снижению концентрации кальция во внеклеточной жидкости;
• сбой в работе паращитовидных желез;
• нарушение действия паратгормона.
У пациентов на начальной стадии ХПН из-за снижения активности 1а-гидроксилазы в проксимальных канальцах и гиперфосфатемии выявляют снижение выработки кальцитриола, что вызывает повышение паратиреоидного гормона. Дефицит рецепторов в паращитовидных железах, чувствительных к кальцитриолу, вызывает ослабление супрессивного эффекта последнего на производство ПТГ, что проявляется резистентностью костей скелета к кальциемическому действию и гиперсекрецией ПТГ. При развитии вторичного гиперпаратиреоза чувствительность рецепторов к кальцию и витамину Д снижается, что усугубляет повышение в крови паратгормона.
Для терминальной стадии хронической болезни почек типична гиперфосфатемия, так как поступление фосфатов с пищей превышает выведение элемента из организма во время программного гемодиализа. Гиперфосфатемия - одна из причин прогрессирования ренальной дисфункции, вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии. В основе:
• стимуляция синтеза ПТГ;
• усугубление гипокальциемии;
• замедление синтеза активной формы витамина Д и резистентность рецепторов кальцитриола;
• снижение количества рецепторов кальция;
• подавление работы 1а-гидроксилазы.
Рецепторы к паратиреоидному гормону присутствуют во всех тканях организма человека, обменные нарушения вызывают плейотропную органную дисфункцию, проявляющуюся уремической кардиомиопатией, отложением кальция в миокарде, клапаном аппарате сердца и проводящей системы, внескелетной кальцификацией, артериальной гипертонией, атеросклерозом, васкулопатией, энцефалопатией и пр.
Общие факторы риска развития почечных остеодистрофий:
• сахарный диабет;
• заболевания почек;
• почечная недостаточность;
• неудачная трансплантация почки;
• паратиреоидэктомия;
• постменопауза;
• двусторонняя нефрэктомия;
• гемодиализ и пр.
Классификация почечных остеодистрофий
В основе дифференциации лежат результаты морфологического заключения после выполненной биопсии гребня подвздошной кости. Международную классификацию по системе TMV используют в клинической практике для оценки тяжести патологического процесса, количества депозитов алюминия и стронция в ткани. В переводе с английского: Т - обмен, М - минерализация, V - объем.
Обмен показывает процессы ремоделирования, включающие образование и резорбцию костной ткани. Показатель зависим от уровня гормонов, цитокинов, механических стимулов, факторов роста, воздействующих на структурные единицы - остеобласты и остеокласты.
Минерализация демонстрирует выраженность кальцификации коллагена в период костеобразования, связана с потреблением витамина Д, дефицитом минералов, нарушением кислотно-щелочного равновесия (ацидозом), алюминиевой интоксикацией.
Объем указывает процент содержания кости в единице объема всей ткани. Вариативность обуславливают пол, раса, возраст, генетика, эндокринные дисфункции, питание, кровоснабжение, интоксикации и пр.
Выделяют пять наиболее часто встречающихся форм почечных остеодистрофий:
• фиброзный остеит и смешанная остеодистрофия с высоким метаболизмом кости;
• умеренный вторичный гиперпаратиреоз, протекающий с нормальным обменом;
• адинамическая костная болезнь и остеомаляция с низким метаболизмом.
Фиброзный остеит диагностируют у около 40% пациентов с уремией. Типично отсутствие клинических проявлений в течении длительного времени, повышение уровня ПТГ (более 500пг/мл), щелочной фосфатазы, фосфора. Гиперкальциемия свидетельствует в пользу третичного гиперпаратиреоза.
Смешанная форма почечной остеодистрофии характеризуется появлением признаков вторичного гиперпаратиреоза и нарушением минерализации костной ткани. Для остеомаляции нарушенная минерализация сочетается со снижением костного метаболизма. По данным биопсий, на долю патологии приходится около 10%. Изменения связывают с переизбытком алюминия в крови, гиповитаминозом Д или понижением уровня фосфатов (гипофосфатемией).
Распространенность адинамической костной болезни, вариативна, составляет по разным данным от 15-60% от всех почечных остеодистрофий. К предрасполагающим факторам относят перитонеальный диализ, неадекватное потребление кальцитриола, лечение высокими дозами кальций-содержащих фосфат-биндеров, гипофосфатемию.
Симптомы почечных остеодистрофий
Клинические проявления коррелируют с формой. Наиболее яркая симптоматика у фиброзного остеита:
• кожный зуд (постоянный или периодически возникающий);
• костно-суставные боли за счет отложений кальция в хрящах, связках, сухожилиях, мягких тканей с очагами некротизации на коже;
• появление утиной походки;
• мышечная слабость с преимущественным поражением верхних конечностей;
• со стороны органов желудочно-кишечного тракта - тенденция к образованию язв, устойчивых к терапии, рецидивирующий панкреатит;
• слабость, заторможенность, ухудшение памяти при вовлечении центральной нервной системы.
При отсутствии адекватного лечения присоединяются осложнения:
• переломы костей, разрывы сухожилий;
• панкреонекроз;
• инфаркт;
• нарушения сердечного ритма;
• гиперкальциемичекий криз с резкой слабостью, спутанностью сознания, полиурией, рвотой, клиникой острого живота (повышение уровня кальция в крови свыше 3.5 нмоль/л).
К особенностям почечной остеодистрофии с низким обменом кости относят раннее выявление устойчивой к препаратам анемии и более высокий риск экстракостной кальцификации.
Диагностика
Диагностические мероприятия включают:
Биопсию кости. К инвазивной процедуре прибегают при неоднозначных результатах прочих анализов, необъяснимых переломах и болях в костях, выраженной прогрессирующей кальцификации, подозрении на переизбыток алюминия, перед удалением паращитовидных желез, при несоответствии значений маркеров клиническим проявлениям.
Рентгенографию. Лучевую диагностику преимущественно используют для оценки состояния костей у пациентов с заболеваниями почек и ХПН. На рентгенограммах видны переломы и изменения, свидетельствующие в пользу остеодистрофии.
Денситометрию. Исследование проводят в трех стандартных областях (поясничный отдел позвоночного столба, проксимальный отдел бедренной кости, дистальный отдел предплечья). Врач получает представление об остеопорозе, риске возникновения переломов, динамических изменениях на фоне лечения. Денситометрию выполняют больным перед проведением диализной терапии или трансплантацией почки для фиксации исходных данных (в дальнейшем возможно контролировать минеральную плотность костей.
Магнитно-резонансную и компьютерную томографии. МРТ и КТ более информативны по сравнению с обычной рентгенографией и демонстрируют латентные изменения в структурах скелета. Магнитно-резонансное сканирование дополнительно показывает связки, сухожилия и хрящи.
Лабораторные анализы. Начальные исследования при подозрении на почечную остеодистрофию включают: определение уровней интактного паратгормона, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, бикарбонатов, степени выраженности кальцификации.
Маркеры костного обмена используют для оценки активности ремоделирования костной ткани. В комбинации с оценкой паратиреоидного гормона возможна дифференциация патологий с высоким и низким костным обменом. Высокий уровень паратиреоидного гормона, повышенная активность щелочной фосфатазы говорят о высокообменной почечной остеодистрофии.
Остеокальцин синтезируют остеобласты, интенсивность выработки связана с витаминами К и Д, что не позволяет однозначно говорить о специфичности в качестве маркера метаболизма костной ткани. Этот белок подавляется на фоне иммуносупрессивной терапии, выполняемой у пациента с трансплантацией почки, что создает иллюзию низкого обмена.
Лечение
Терапевтические подходы подразумевают назначение пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности активных метаболитов витамина Д (кальцитиола, альфакальцидола и др.). Мера позволяет блокировать активность паращитовидных желез, компенсировать авитаминоз Д, нормализовать уровень кальция, компенсировать остеомаляцию. Дозировки зависят от изначальных показателей фосфорно-кальциевого и костного обмена. Цель лечения - предотвращение прогрессирования вторичного гиперпаратиреоза, коррекция осложнений. Превышение доз может привести к развитию адинамической болезни, отложению кальция во внутренних органах, коже и сосудах. Препараты выпускаются в различных формах: для перорального приема, внутривенного введения. Пациенту назначают лекарства, связывающие данный элемент в пище: соли кальция (карбонат, ацетат). Применение ранее используемой гидроокиси алюминия ограничивает риск развития осложнений: адинамической болезни, злокачественной анемии, энцефалопатии.
Кальцимиметики. Препараты из данной группы воздействуют на чувствительные рецепторы паращитовидных желез, вызывая снижение секреции гормона. У пациентов на фоне лечения уменьшается риск переломов и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Бисфосфонаты. Лекарства предотвращают потерю минеральной плотности костной ткани и могут быть использованы у людей, находящихся на гемодиализе, так как с помощью очистительной терапии хорошо выводятся из организма.
Изменения в диете могут корректировать нарушения минерального обмена при хронической болезни почек. Сокращение потребления фосфора с пищей является одним из наиболее важных шагов в профилактике заболеваний костей. Большинство продуктов содержат фосфор, но в обработанной и упакованной еде содержание последнего особенно высокое. Производители используют фосфор в качестве добавки для увеличения сроков хранения. Люди, страдающие ХБП или находящиеся на диализе, должны избегать полуфабрикатов, копченостей и пр. Некоторые напитки и натуральные продукты также содержат большое количество фосфора, в том числе:
• пиво;
• сыр;
• какао;
• лимонад;
• сушеные бобы;
• молоко;
• орехи;
• арахисовое масло;
• горох.
Если диета, прием лекарств и диализ не могут контролировать уровень гормона паращитовидной железы, прибегают к операции - паратиреоидэктомии.
Профилактика
Профилактические мероприятия почечных остеодистрофий подразумевают коррекцию фосфорно-кальциевого обмена: используют активные метаболиты витамина Д и лекарства, связывающие фосфаты, исключают воздействие солей алюминия.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии