Камень мочевого пузыря
Содержание статьи:
Камни в мочевом пузыре (цистолитиаз) образуются при накоплении минералов, которые увеличивают способность мочи к кристаллизации. Заболевание чаще встречается у пожилых мужчин, что связано с обструкцией нижних мочевыводящих путей на фоне гиперплазии простаты и неадекватной уродинамики. Симптомы включают: боль в нижних отделах живота, рези при мочеиспускании, закладывание струи мочи, ургентные позывы и пр. Диагностика опирается на цистоскопию, УЗИ, КТ. Небольшие конкременты могут выйти самостоятельно. При отсутствии эффекта от литолитической терапии, направленной на растворение камня, большом размере последнего, значительной плотности прибегают к оперативным вмешательствам: эндоскопическим или открытым.
Что такое камни мочевого пузыря
Камни в мочевом пузыре встречаются реже, чем в почках. Патология может выявляться в любом возрасте. Заболеваемость цистолитиазом у детей снижается, что связано с улучшением питания, дородового и послеродового ухода, повышением осведомленности о проблеме в эндемичных районах. У возрастных мужчин прогнозируется рост камнеобразования, что связано с увеличением продолжительности жизни и развитием доброкачественной гиперплазии простаты. Прогноз становится более оптимистичным на фоне приема альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы, которые способствуют улучшению опорожнения мочевого пузыря.
Причины образования камней в мочевом пузыре
Анатомия
У мужчин основной анатомической проблемой, приводящей к хронической задержке урины, рассматривают образование сдавливающего кольца вокруг шейки мочевого пузыря, вызванного гиперплазией простаты. У женщин также диагностируют нарушение функции мочеиспускания и застой мочи, но камни обнаруживаются значительно реже. Анатомические изменения, способствующие цистолитиазу, включают цистоцеле, энтероцеле, результаты предыдущих операций на мочеиспускательном канале, инородное тело.
Патофизиология
Большинство камней в мочевом пузыре образовалось de novo, но некоторые из них первоначально синтезировались в почках в виде диссоциированной бляшки Рэндалла или на отслоившемся сосочке, затем мигрировали в мочевой пузырь, где дополнительное отложение кристаллов привело к росту конкрементов.
Камни, состоящие из оксалата кальция, чаще возникают в верхних мочевыводящих путях, конкременты из мочевой кислоты преимущественно образуются в пузыре.
У взрослых самый распространенный тип пузырного камня (встречается более чем в 50% случаев) состоит из мочевой кислоты. Реже конкременты синтезировались из оксалата и фосфата кальция, урата аммония, цистеина или фосфата аммония. Во многих случаях ядро состоит из одного химического вещества, а вокруг образуются слои различных химических соединений.
Наиболее значимыми факторами, способствующими образованию камней, состоящих из мочевой кислотой, рассматривают низкую рН мочи, обезвоживание, приводящее к снижению объема циркулирующей крови и, соответственно, уменьшению диуреза, и избыточный синтез мочевой кислоты. Атомы азота при уратном цистолитиазе взаимодействуют со свободными протонами, образуя мочевую кислоту, которая в 20 раз менее растворима, чем урат.
У детей камни состоят в основном из урата аммония, оксалата кальция или комбинации урата аммония и оксалата кальция с фосфатом кальция. Общая связь между эндемичными районами связана с погрешностями в питании и употреблением продуктов с низким содержанием фосфора и переизбытком оксалатов кальция, что приводит к высокой экскреции аммиака. У пациентов с травмами спинного мозга камни мочевого пузыря часто состоят из струвита или фосфата кальция.
Конкременты могут быть одиночными или множественными, особенно при наличии дивертикулов мочевого пузыря. Размер их также вариативен: от микролитов с диаметром менее 5 мм до достаточно больших, чтобы занять весь мочевой пузырь. Плотность также различна: от мягких до чрезвычайно твердых, поверхность конкремента может быть гладкой или шиповатой. В большинстве наблюдений камни подвижны, при формировании на шовном материале, поверхности папиллярной опухоли, функционирующем стент-дренаже - фиксированы. Самый большой камень мочевого пузыря, согласно Книге рекордов Гиннеса, имел размеры 17,9х12,7х9,5 см.
Причины цистолитиаза
Сужение выходного отверстия мочевого пузыря остается наиболее распространенной причиной образования камней у взрослых. Увеличение предстательной железы, контрактура шейки мочевого пузыря сопряжены с застоем, приводящим к зарождению и росту кристаллов. Процесс камнеобразования усугубляет сопутствующая инфекция мочевыводящих путей.
У пациентов с травмами спинного мозга, страдающих нейрогенной дисфункцией, в 36% диагностируют цистолитиаз. Выведение мочи достигается путем установки постоянного катетера, выполнения эпицистостомии или прерывистой катетеризации. Последняя позволяет снизить риск камнеобразования в три раза.
Цистолитиаз может развиваться из-за воспаления, сопутствующего проведению лучевой терапии, шистосомозу. На фоне дистрофических изменений образуются очаги кальцификации, служащие матрицей для образования камней. Также к провоцирующим факторам относят:
• врожденный или приобретенный дивертикул мочевого пузыря;
• уретероцеле и цистоцеле;
• паховую грыжу;
• урологические и гинекологические операции на органах малого таза;
• хронический цистит;
• подагру;
• инородное тело;
• врожденные аномалии;
• медицинские вмешательства, связанные с катетеризацией, имплантированием устройств, мигрирующие противозачаточные средства, мочеточниковые стенты и пр.;
• наследственную предрасположенность;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• неадекватный питьевой режим и злоупотребление пищей, способствующей камнеобразованию и пр.
Симптомы камня мочевого пузыря
При небольшом размере конкремента какой-либо клиники может не быть длительное время. Крупный камень, особенно с шиповатой поверхностью, проявляет себя надлобковой болью, дизурией, учащенным мочеиспусканием малыми порциями, ноктурией, задержкой мочеиспускания, отсутствием контроля над мочевыделением при внезапном позыве (ургентностью). У детей, страдающих цистолитиазом, отмечают приапизм (болезненные эрекции), энурез.
К прочим симптомам относят терминальную гематурию, закладывание струи мочи, боль с иррадиацией в головку пениса, мошонку, промежность, половые губы, клитор. Дискомфорт усиливается при резких движениях или физических упражнениях.
Диагностика
Важно выявить фактор предшествующей операции на органах малого таза, особенно связанной с имплантацией синтетических материалов.
Общие результаты физического обследования включают надлобковую боль, усиливающуюся при нажатии, чувство неполного опорожнения и выступающий переполненный мочевой пузырь при острой задержке мочи, вызванной блокировкой камнем наружного отверстия. При изменении положения тела в пространстве боль может уменьшаться.
Дифференциацию проводят с уротелиальной карциномой, сгустком, грибковым конгломератом.
Лабораторные анализы
По результатам лабораторных исследований неспецифические признаки конкрементов мочевого пузыря включают:
• микроскопическую или выраженную гематурию;
• пиурию;
• бактериурию;
• кристаллурию;
• выявление культур мочи, расщепляющих мочевину;
• высокий удельный вес.
В общем анализе крови изменения появляются при сопутствующем воспалении, полной обструкции выходного отверстия. Характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Дополнительно оценивают уровень креатинина, повышение свидетельствует о почечной недостаточности.
Инструментальная диагностика
Рентгенографию брюшной полости обычно используют для обнаружения рентгеноконтрастных камней мочевого пузыря. Конкременты, состоящие преимущественно из мочевой кислоты, являются рентгенонеконтрастными, и, если они не покрыты кальцием, их труднее визуализировать на снимках. Цистоскопия, нативная компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование - основные диагностические методы, которые проводят для подтверждения цистолитиаза.
Ультрасонография - быстрый и достаточно информативный способ в диагностике камней мочевого пузыря.
Сонограммы обычно показывают классический гиперэхогенный объект с задним затенением, ультразвуковое сканирование эффективно для идентификации как рентгенопрозрачных, так и рентгеноконтрастных образований.
Компьютерную томографию проводят в качестве способа расширенной диагностики, для уточнения причин появления болей в животе, при подозрении на опухолевый процесс, абсцесс и пр. С помощью современной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) можно обнаружить даже уратные камни, локализованные в любом отделе мочевых путей.
Одним из достоверных способов для подтверждения цистолитиаза является цистоскопическое исследование. Современные аппараты позволяют одномоментно с диагностикой выполнить, например, биопсию с подозрительного на опухоль участка, дефрагментировать камень и вывести его наружу. Часто при эндоскопическом осмотре выявляют сопутствующий цистит, проявляющийся отеком, расширением и гиперемией слизистой за счет расширения и травматизации сосудов.
Цистоскопия остается наиболее часто используемым тестом для планирования лечения. Эта процедура позволяет врачу визуализировать камни и оценить их количество, размер и положение. Кроме того, исследование уретры, предстательной железы, стенки мочевого пузыря и мочеточниковых отверстий необходимо для обнаружения стриктур, аденоматозных узлов при ДГПЖ, дивертикула и опухоли.
Лечение
Бессимптомные маленькие камни мочевого пузыря (микролиты) не требуют активной тактики и могут выйти самостоятельно. Пациенту рекомендуют усиленный питьевой режим. Струвитные или состоящие из мочевой кислоты конкременты могут быть растворены путем химиолизиса - подщелачиванием мочи с достижением pH> 6,5, с использованием цитрата или бикарбоната натрия. Терапия требует тщательного наблюдения, так как чрезмерно агрессивное изменение кислотно-щелочного баланса может привести к отложению фосфата кальция на поверхности камня, что делает дальнейшую медикаментозную терапию неэффективной. От камней в мочевом пузыре можно избавиться с помощью открытой, лапароскопической, роботизированной лапароскопической или эндоскопической (трансуретральной или чрескожной) операции или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, открытой надлобковой цистолитотомии. Последнее вмешательство сопряжено с более длительной реабилитацией.
Камни в мочевом пузыре у мужчины старше 45 лет чаще вторичны, образуются на фоне гиперплазии предстательной железы, поэтому важно выбрать адекватную медикаментозную терапию/хирургическое вмешательство для устранения препятствия нормальному оттоку мочи. Наиболее часто выполняют трансуретральную цистолитотрипсию. Если есть риск формирования стриктуры мочеиспускательного канала (детский возраст, выполненные ранее операции на уретре, сопутствующее повреждение спинного мозга) - рассматривают чрескожную цистолитотрипсию. Открытая, лапароскопическая, роботизированная и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия являются альтернативой, когда эндоскопическое лечение невозможно.
Профилактика и прогноз
Профилактика подразумевает:
• своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей, недопустимость рецидивирующего течения заболевания;
• сбалансированное питание, адекватный питьевой режим, соблюдение диеты с ограничением острых, соленых блюд, экстрактивных бульонов, копченостей и маринадов, алкоголя;
• выполнение ультразвукового сканирования мочевого пузыря с контролем остаточной мочи для пациентов с потенциальной обструкцией мочевыводящих путей - ДГПЖ, нейрогенной дисфункцией, стриктурой уретры и пр.;
• определение химической структуры конкремента и приверженность диете в зависимости от состава солей;
• прием растительных диуретиков по согласованию с врачом;
• санаторно-курортное лечение.
Прогноз при своевременном удалении камня в целом благоприятный, при неустановленной причине цистолитиаза возможен рецидив.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии