Почечный канальцевый ацидоз
Содержание статьи:
Почки играют ключевую роль в поддержании кислотно-щелочного баланса организма, что реализуется реабсорбцией фильтрованного бикарбоната и удалением ионов водорода. Почечные нарушения, вызванные избыточным выведением HCO3, гиперсекрецией ионов водорода или их сочетанием, при относительно сохраненной скорости клубочковой фильтрации, называют ацидозом почечных канальцев (синонимы: ренальный тубулярный ацидоз, РТА, почечный канальцевый ацидоз, ПКА). Концентрация хлора в крови при этом увеличена.
Эпидемиология
В большинстве случаев заболевание не диагностируется, так как хроническое метаболическое нарушение протекает латентно.
Унаследованные формы РТА встречаются гораздо реже, чем приобретенные. Наиболее распространенным типом во всем мире является гиперкалиемический почечный канальцевый ацидоз 4-го типа, основными причинами которого называют диабетическую нефропатию, приводящую к гипоренинемическому гипоальдостеронизму и обструкции мочевыводящих путей. Более 20% случаев развития РТА диагностируют после трансплантации почки в условиях отторжения или на фоне приема иммуносупрессивных препаратов.
Проксимальный РТА 2-го типа встречается реже, чем дистальный 1-го типа, и синдром Фанкони очень редко является первичным заболеванием. Патологии, связанные с ним, например Болезнь Вильсона, цистиноз, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы и болезнь фон Гирке, также встречаются редко. Частота почечного тубулярного ацидоза, ассоциированного с препаратами для лечения ВИЧ и вирусных гепатитов, растет.
Смешанный РТА 3 типа - это исчезающая редкая наследственная форма заболевания, в основном поражающая детей арабского, североафриканского и ближневосточного происхождения. В мире зарегистрированы единичные случаи тубулопатии 3 типа.
Классификация
Существует четыре подтипа почечного канальцевого ацидоза:
Тип 1: дистальный (сбой экскреции ионов водорода);
Тип 2: проксимальный (нарушение обратного всасывания бикарбонатов);
Тип 3: смешанный;
Тип 4: генерализованный, обобщенный (гипоренинемический гипоальдостеронизм, аномальная выработка альдостерона или нарушение взаимодействия с ним - невосприимчивость к гормону дистальных канальцев).
Причины тубулопатий
В основе развития нарушения кислотно-щелочного равновесия лежит утрата способности почек к подкислению мочи. Причины, приводящие к ацидозу почечных канальцев каждого типа, вариативны.
Тип 1 Дистальный
Характерно уменьшение выработки молекул водорода дистальными канальцами, повышение экскреции HCO3-. Часто сопровождается нефрокальцинозом, камнеобразованием.
• Аутоиммунные заболевания являются причиной развития проксимального ацидоза у взрослых: системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системный склероз, тиреоидит, гепатит, первичный билиарный цирроз печени.
• Наследственные генетические обусловленные причины дистального почечного тубулярного ацидоза включают мутации генов, кодирующих хлорид-бикарбонатный обменник (AE1) или субъединицы насоса H-АТФазы.
Тип 2 Проксимальный
Ацидемия выражена менее значительно, так как дистальные трубочки, вырабатывающие кислоту, сохранены, а проксимальные - повреждены.
• Гипергаммаглобулинемические состояния (множественная миелома, амилоидоз) инициируют проксимальный ренальный ацидоз. Аналогичные изменения выявляются на фоне мутаций генов, принимающих участие в регулировании кислотно-щелочного баланса в организме.
• Лекарственные средства, свинец или другие тяжелые металлы, ингибиторы карбоангидразы (например, ацетазоламид, топирамат), тетрациклины, аминогликозиды, ртуть, тенофовир и ифосфамид (нефротоксичные) приводят к тубулопатии.
• Аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена, системная красная волчанка.
• Разное: интерстициальный нефрит, синдром Фанкони, дефицит витамина D, вторичный гиперпаратиреоз, хронический гепатит.
Тип 3 Смешанный
• Наследственные: мутации в карбоангидразе II.
• Генетические ассоциации: синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, серповидноклеточная болезнь, врожденная непроходимость мочевыводящих путей.
• Нефрокальциноз: хроническая гиперкальциемия, медуллярная губчатая почка.
• Тубулоинтерстициальные заболевания: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструктивная уропатия, отторжение почечного трансплантата.
• Гипергаммаглобулинемические состояния: моноклональная гаммопатия, множественная миелома, амилоидоз, криоглобулинемия, хронические заболевания печени.
• Лекарственные средства: литий, амфотерицин В, нестероидные противовоспалительные средства, свинец, противовирусные препараты.
• Разное: идиопатическая форма, семейная гиперкальциурия, вдыхание клея (ингаляция толуола при рекреационной наркомании).
Тип 4 Гиперкалиемический
• Гипоренинемический гипоальдостеронизм: наиболее распространенной причиной у взрослых является диабетическая нефропатия-разрушение аппарата JG вследствие сосудистого гиалиноза.
• Лекарственные средства: калийсберегающие диуретики, бета-блокаторы, НПВС, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус), ИАПФ, БРА, ингибитор ренина, гепарин.
• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка
• Генетические: серповидноклеточная болезнь, псевдогипоальдостеронизм
• Разное: интерстициальный нефрит, хроническая обструкция мочевыводящих путей, нечувствительность надпочечников к ангиотензину II, почечная недостаточность.
Симптомы почечного канальцевого ацидоза
• Тип 1 Дистальный
Болезнь проявляется рахитом, нарушением роста, остеомаляцией вследствие метаболического ацидоза. Гиперкальциурия, гипоцитратурия (цитрат реабсорбируется в качестве буфера для ионов водорода) и щелочная среда мочи приводят к нефрокальцинозу (кальций-фосфатные камни) и рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей. Гипокалиемия вызывает к мышечную слабость и аритмию на фоне кризисов обезвоживания. Патология может существовать без метаболического ацидоза (частичный РТА). В этом случае диагноз подтверждают после оценки результатов теста с хлоридом аммония.
• Тип 2 Проксимальный
При хроническом метаболическом ацидозе кальций вымывается из костей и вызывает остеомаляцию. Присоединяется гипокалиемия, так как калий связывается с HCO3 в моче, а потеря фосфата с уриной приводит к деминерализации костной ткани и гипофосфатемическому рахиту, который заметен уже в раннем детском возрасте. Также усиливается вывод глюкозы, уратов и аминокислот из организма. В целом клинические проявления схожи с РТА 1 типа.
• Тип 3 Смешанный
Характеризуется остеопетрозом, кальцификацией головного мозга и умственной отсталостью. Другие клинические признаки включают переломы костей (из-за повышенной хрупкости) и отставание в линейном росте. Чрезмерный рост лицевых костей приводит к дисморфизму, кондуктивной потере слуха и слепоте из-за сдавления нервов.
• Тип 4 Гиперкалиемический
Отличается от других тубулопатий тем, что вызывает гиперкалиемию из-за дефицита альдостерона. Присутствует умеренный метаболический ацидоз.
Диагностика почечного канальцевого ацидоза
Первым шагом в диагностике пациента с пониженной концентрацией бикарбоната в сыворотке крови и повышенной концентрацией хлорида является подтверждение наличия метаболического ацидоза путем измерения рН крови.
Таблица: Изменения в клинико-лабораторных показателях мочи при различных типах почечного тубулярного ацидоза:
| Тип 1 | HCO3 менее 10-20 мэкв/л, метаболический ацидоз, высокий уровень хлора, калия, рН мочи >6. |
| Тип 2 | HCO3 от 12 до 18 мэкв/л, метаболический ацидоз, высокий уровень хлора и калия, рН мочи >6 |
| Тип 4 | HCO3 более 17 мэкв / л, метаболический ацидоз, рН урины в норме, повышен натрий |
Анализ мочи: рН мочи может быть более 5,5, несмотря на метаболический ацидоз при 1-м типе, а также при 2-м типе, если HCO3 выше порога реабсорбции (от 12 до 18 мэкв/л), и менее 5,5 при 2-м и 4-м типах, низкий удельный вес.
Культура мочи: необходимо исключить инфекцию мочевыводящих путей с расщепляющим мочевину организмом, так как это может повысить рН мочи.
Анионный зазор мочи ([Na + K] - Cl): положительный зазор означает низкую экскрецию NH4Cl, что вызывает снижение хлорида в моче наряду с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом, предполагающим РТА.
Специальные нагрузочные тесты с кислотой и бикарбонатом натрия.
Инструментальную диагностику (УЗИ почек, МРТ, КТ и пр.) выполняют, чтобы исключить сопутствующую патологию.
У пациентов с метаболическим ацидозом без анионного разрыва перед определением типа тубулопатии следует учитывать следующие факторы:
• Поскольку мочевина преобразуется в аммиак (NH3) и бикарбонат (HCO3) уреазозависимыми организмами, инфицирование мочевыводящих путей этими бактериями может вызвать ложное повышение рН мочи, поэтому перед диагностикой следует оценить анализ мочи и результаты бакпосева.
• Неполный дистальный РТА следует рассматривать у пациентов - кальциевых камнеобразователей с рН мочи от 5,5 или выше при отсутствии инфекции мочевыводящих путей и нормальной или близкой к нормальной концентрации HCO3 в сыворотке крови.
• Наиболее распространенной причиной проксимального почечного тубулярного ацидоза 2 типа является моноклональная гаммапатия, которая должна быть исключена у всех взрослых (если не будет найдена другая причина).
• Пациенты также должны быть обследованы на синдром Фанкони с измерениями в сыворотке крови и мочи глюкозы, выявлении гипофосфатемии и гипоурикемии.
Лечение почечного тубулярного ацидоза
Основные меры - назначение препаратов, ощелачивающих мочу, и восстановление нормального баланса электролитов (калия, кальция, фосфора, хлора), поэтому схема терапии опирается на выявленные по результатам лабораторной диагностики нарушения. Коррекция метаболического ацидоза требует пероральной замены бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг в сутки гидрокарбонатом натрия или цитратом калия. Замена цитрата калия может быть необходима пациентам с гипокалиемией, нефролитиазом или нефрокальцинозом. Необходимо искать и лечить причины, инициирующие обменные нарушения. Большая часть бикарбоната всасывается в проксимальном канальце, поэтому дистальный тип ренального тубулярного ацидоза можно скорректировать.
Введение солей калия сводит к минимуму степень гипокалиемии, связанной с щелочной терапией. Тиазидные диуретики вызывают уменьшение объема циркулирующей крови, что усиливает реабсорбцию бикарбоната при тубулопатии 2-го типа.
Для нормализации содержания фосфатов в сыворотке крови и коррекции метаболического заболевания костей назначают фосфатные и витаминные добавки.
Флудрокортизон 0,1 мг в день эффективен при лечении гиперкалиемии, связанной с дефицитом альдостерона, препарат с осторожностью назначают при почечной недостаточности. У большинства пациентов можно получить хороший терапевтический эффект при соблюдении диеты с ограничением продуктов, богатых калием (до 40-60 мэкв в сутки) и, по показаниям, назначении петлевых или тиазидных диуретиков.
Прогноз благоприятный при условии выявления причины и ее устранения и раннего начала терапии.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии