Аневризма почечной артерии
Содержание статьи:
Аневризма почечной артерии - расширение ее сегмента в два раза от принятой нормы. Патология чаще протекает бессимптомно, при прогрессировании существует риск развития стойкой гипертензии, гидронефроза, гематурии и инфаркта почки. В отсутствие клинических проявлений возможно консервативное ведение пациента с оценкой патологии в динамике, при симптоматической аневризме почечной артерии требуется хирургическое вмешательство, в том числе для предотвращения разрыва.
Какие бывают аневризмы
При истинных аневризмах происходит ослабление, затем дилатация всех слоев артериальной стенки. При фиброзно-мышечной дисплазии дегенеративные изменения приводят к ослаблению мышечного слоя преимущественно в местах бифуркации или изгибов. Истинные аневризмы чаще выявляют в зоне главной артерии или ее средних ветвей. Диаметр выпячивания может достигать 10 см. Типична внепочечная локализация. Иногда обнаруживаются множественные дефекты, которые выглядят, как бусы. Риск разрыва низкий.
Синдром Элерса-Данло - аутосомно - доминантное расстройство, характеризуется хрупкостью средних и крупных артерий вследствие дефицита проколлагена III типа, что инициирует ослабление сосудистой стенки в любых артериях, включая почечные.
При ложных аневризмах или псевдоаневризмах имеется очаговое изменение в одном или нескольких слоях артерии, которое проявляется саккулярным выпячиванием в ослабленной области. Формируются чаще в результате проникающих травм поясничной области с вовлечением ренальных сосудов.
Выделяют интрапаренхимальные и экстрапаренхимальные типы аневризм, в большинстве случаев патология является приобретенной. При тупой травме смещение относительно подвижной почки при быстром торможении порождает напряженность, возникающую в сосудистой ножке, вызывая перелом интимы, предрасполагая ее к субинтимальному рассечению и затем к аневризматической дегенерации. Ятрогенные эндоваскулярные аневризмы вызваны травмой интимы и очаговой диссекцией, приводящей к дегенерации аневризмы. Интрапаренхимальные выпячивания возникают в первую очередь из-за воспалительных изменений стенки сосуда, встречаются в кратных количествах и часто связаны с артериовенозными свищами.
Специалисты полагают, что беременность не связана с появлением аневризмы почечной артерии, но при ее наличии возрастает риск сосудистой катастрофы из-за изменения гормонального фона и процессов метаболизма. Большинство разрывов возникает в третьем триместре, к концу беременности, с преимущественным поражением левой почечной артерии.
У детей аневризмы обусловлены травмой, инфекцией, артериитами, болезнью Кавасаки или сосудистыми дисплазиями.
К другим предрасполагающим факторам относят:
• ожирение;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• артериальную гипертонию;
• врожденные дефекты сосуда;
• инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис);
• травматизацию сосуда при проведении врачебных манипуляциях (ятрогенные повреждения);
• длительную алкогольную и никотиновую интоксикацию, употребление психотропных препаратов.
Эпидемиология
Аутопсийные исследования показывают, что частота развития аневризмы почечной артерии находится в диапазоне 0,01-0,09%. У отдельных индивидуумов, которые проходят ренальную артериографию, этот показатель выше, 0,3-1%. Средний возраст пациентов составляет 46 ± 18 лет, из них 68% - женщины.
Клинические проявления
Большинство аневризм почечных артерий небольшого размера являются бессимптомными и обнаруживаются случайно при диагностике прочих внутрибрюшных патологий при выполнении компьютерной томографии, дуплексного УЗИ, ангиографии, МРТ или магнитно-резонансной ангиографии. Осложнения у данной группы развиваются редко. По мере роста сосудистого дефекта из-за сдавления близлежащих структур может развиваться болевой синдром в поясничной области на стороне поражения, связанный с гидронефротической трансформацией. Артериальная гипертензия - распространенный признак, встречается у 90% людей с симптоматической аневризмой.
Интрапаренхимальная аневризма может сдавливать мочеточник, что нарушает уродинамику, приводит к хронической почечной недостаточности, инфаркту почки. Здесь типичны присоединение симптомов интоксикации, кожного зуда, снижение суточного диуреза. В случае возникновения мешотчатой формы выпячивания повышается риск формирования тромбов с последующим разрушением ткани почки. Для ренального некроза типичны интенсивные боли в животе, с иррадиацией в его нижние отделы, половые органы, бедро.
Интрапаренхиматозные аневризмы, которые прорываются в собирательную систему, также могут проявляться гематурией.
Обструкция собирательной системы является редким состоянием, ее выявляют у пациентов с более крупными аневризмами.
Инфаркт почки может визуализироваться на КТ и является результатом эмболизации из аневризматического мешка.
Менее чем в 3% наблюдается ее разрыв. В этих случаях на первое место выходит симптоматика шока и все признаки абдоминальной катастрофы:
• внезапная боль в животе;
• холодный, липкий пот;
• сухость языка;
• бледность кожных покровов;
• “обвал” артериального давления;
• спутанность сознания;
• тошнота;
• учащенное сердцебиение;
• нехватка воздуха.
Основная проблема, связанная с аневризмой почечной артерии - закупорка сосуда тромботическими массами, приводит к неконтролируемому повышению артериального давления, устойчивому к действию гипотензивных препаратов.
Диагностика
Если клинические проявления отсутствуют, то патология обнаруживается случайно, поводом для проведения углубленного обследования может служить систолический шум, выслушиваемый в проекции почки при аускультации. Детальная диагностика подразумевает определение:
• формы;
• размеров;
• локализации;
• присутствие тромботических масс.
Эти параметры в дальнейшем будут важны для определения тактики ведения.
Первоначальный способ диагностики - УЗИ почек с допплерографией (УЗДГ), которое позволяет оценить кровоток в артериях почки, структуру тканей органа. Аневризму при УЗ-диагностике отличает пульсация одновременно с сокращениями сердечной мышцы, что позволяет провести дифференциацию данного сосудистого дефекта от злокачественных или доброкачественных новообразований. При подозрении на патологическое выпячивание возможно назначение более высокоинформативных способов диагностики:
• мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием;
• магнитно-резонансной ангиографии;
• аорто-артериографии (исследование связано с высоким риском осложнений, так как подразумевает установку катетера в устье почечной артерии с дальнейшим введением контрастного препарата, иногда используют после прочих методов, перед выполнением эндоваскулярного лечения).
Лечение
За небольшим сосудистым дефектом можно наблюдать в динамике, выполняя УЗИ с допплерографией, и лишь при нарастании клинической симптоматики рассматривают вопрос об оперативном вмешательстве. Еще недавно хирургическое лечение проводилось исключительно открытым доступом, что было связано с большим риском осложнений. Современные сосудистые хирурги могут помочь пациенту одним из следующих способов:
• протезирование почечной артерии - видоизмененный участок удаляют, а вместо него вживляют протез. Отторжения не происходит, так как отрезок берется из здорового кровеносного сосуда пациента;
• клиппирование - на перешеек аневризмы накладывают специальный зажим-клипсу, что позволяет восстановить нормальный кровоток и предотвратить тромбообразование;
• шунтирование - выключение пораженной артерии из системы кровообращения с одновременным формированием нового сосуда для тока крови;
• эндоваскулярное укрепление патологической зоны хирургической марлей - наложение материала, который будет препятствовать дальнейшему прогрессированию сосудистого дефекта.
Нефрэктомию выполняют при тотальном инфаркте почки, когда ткани органа подверглись некротизации.
Аутотрансплантация почки - высокотехнологичное вмешательство, к которому прибегают, если операция “на месте” технически сопряжена с трудностями/невыполнима. При аневризме почечной артерии, лоцированной в почечных воротах или в месте бифуркации, аутотрансплантация органа в ряде наблюдений - единственный способ избежать нефрэктомии. Почку бережно извлекают из тела, перфузируют раствором для предупреждения ишемии и охлаждают до температуры 4-5 С. Одновременно хирург проводит реконструкцию пораженной почечной артерии. В последующем проводится аутотрансплантация органа в подвздошную ямку, сшивание сосудов. Ипсилатеральная пересадка почки более физиологична, так как не подразумевает выполнение уретероцистоанастомоза.
К абсолютным показаниям к оперативному лечению относят:
• размер аневризмы более 1,5 см;
• планируемая беременность при наличии данной сосудистой патологии;
• стойкая нефрогенная гипертезия, не поддающаяся медикаментозной терапии.
Для восстановления пациента важны мероприятия после проведенной хирургической манипуляции или операции, назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. При выявленном пиелонефрите предварительно выполняют культуральный анализ с определением состава микрофлоры и ее чувствительности к лекарствам. Ускоряют реабилитацию физиотерапевтические процедуры: УВЧ, магнитотерапия. Пациенту рекомендуют воздержаться от физических нагрузок, придерживаться рационального питания. Сопутствующие заболевания, рассматриваемые как фоновые, также нуждаются в медикаментозной коррекции.
Длительность периода восстановления зависит от выполненного вмешательства, после эндоваскулярного укрепления дефекта хирургической марлей он составляет 7-10 суток, после протезирования или шунтирования - 28-35 суток. В дальнейшем пациент подлежит диспансерному наблюдению, которое подразумевает регулярное прохождение клинико-лабораторного обследования в объеме:
• УЗДГ сосудов почек;
• биохимии крови - мочевина, креатинин, сахар, холестерин;
• оценки параметров свертывающей системы (особенно у пациентов, имеющих повышенный риск тромбообразования);
• общий анализ мочи, проба Нечипоренко и пр.
В зависимости от клинических проявлений диагностический поиск может быть расширен.
Диета
Правильное питание после устранения аневризмы почечной артерии направлено на исключение из рациона следующих продуктов:
• жирных сортов мяса, рыбы, курицы;
• копченостей;
• специй;
• сливок, жирной сметаны;
• маргарина, майонеза;
• экстрактивных (насыщенных) бульонов;
• маринадов и консервов с уксусом.
Из напитков ограничивают употребление лимонада, алкоголя, крепкого чая и кофе. Пищу предпочтительнее готовить на пару, запекать в духовом шкафу или отваривать. Солить блюдо следует перед подачей на стол, при нарушении почечной функции потребление соли минимизируют, так как хлорид натрия увеличивает нагрузку на почки, как и слишком большой объем жидкости - в первые 1,5-2 месяца достаточно выпивать около 1,5 литров за сутки, включая бульоны, соки, компоты и пр.
Прогноз и профилактика
Осложнения и смертность, связанные с плановым хирургическим лечением аневризмы почечной артерии, низки. Многие авторы сообщают об отсутствии летальности после вмешательства. Прогноз после разрыва АПА улучшился за последние несколько десятилетий: смертность снизилась с 62% (1949 год) до 6% после 1970 года. Сосудистая катастрофа во время беременности все еще несет в себе высокий риск неблагоприятного исхода: разрыв почечной артерии и его лечение привели к смерти матери в 56%, плода в 78% случаев. Профилактика подразумевает ранее обращение к врачу при всех симптомах неблагополучия со стороны почек, прохождение полноценного обследования, включая УЗДГ сосудов, при повышении артериального давления, двигательную активность для предотвращения ожирения, коррекцию высокого холестерина и пр. Меры профилактики для врожденной аневризмы почечной артерии не разработаны.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии