Коралловидный нефролитиаз (камень в почке)
Содержание статьи:
Коралловидный нефролитиаз - наиболее сложное течение мочекаменной болезни (МКБ), встречается у 7-26% пациентов, преимущественно у женщин в возрасте 30-50 лет. Коралловидные камни состоят чаще из неорганических соединений, выделяют карбонатные, оксалатные, уратные образования. Отличительный признак - крупный размер конкремента с наличием отрогов, заполняющих коллекторную систему почки. Частые атаки пиелонефрита, утрата функциональной способности почек, особенно, при билатеральном поражении, гематурия, болевой синдром могут привести к инвалидизации пациента. Коралловидный нефролитиаз выделен в отдельную группу от прочих форм МКБ, код N20.0. Жалобы неспецифичны, могут отсутствовать либо быть оценены неправильно. Часто у пациента имеет место резкая болезненность в коста-вертебральном углу на стороне поражения, спровоцированная обильным приемом жидкости, тряской ездой, физической нагрузкой, появление крови в моче, общее недомогание, повышение температуры. При азотемии на первое место выходят тошнота, рвота, кожный зуд, слабость. Диагностика опирается на данные УЗИ, КТ и МРТ, обзорной+экскреторной рентгенографии, сцинтиграфии и пр. лабораторные анализы. Лечение зависит от стадии болезни, преимущественно - хирургическое. В современной урологии существует несколько методов, чтобы избавиться от коралловидного камня в почке.
Причины и патогенетические факторы
Для появления нефролитиаза значение имеет пресыщение мочи камнеобразующими компонентами, включая кальций, щавелат и мочевую кислоту. Кристаллы и инородные тела действуют как матрица, на которой ионы из урины образуют микроскопические кристаллические структуры, которые по мере обрастания превращаются в конкремент. Коралловидный камень, заполонивший всю коллекторную систему почки, малоподвижен. Большинство камней содержат в основе кальций, камни мочевой кислоты регистрируются реже, другие, менее частые типы камней включают цистеиновые, уратно-аммониевые, ксантиновые и прочие, связанные с осаждением лекарственных препаратов в мочевыводящих путях.
Пресыщение мочи - основная причина образования мочевых и цистиновых конкрементов, конкременты на основе кальция, особенно, камни с оксалатом кальция, имеют более сложную этиологию. Одним из триггеров специалисты рассматривают отложение кристаллов на бляшках Рендалла, располагающихся на поверхности почечно-клеточного эпителия. Причина их появления остается дискутабельной. Сейчас уже можно сказать, что доказана свзяь между камнеобразованием в чашечно-лоханочной системе и рецидивирующим течением болезни.
Фосфат кальция осаждается в базальной мембране тонких петель Генле, размывается в интерстиции, а затем накапливается в субэпителиальном пространстве почечного сосочка. Субэпителиальные отложения (бляшки Рэндалла) разрушаются, и каменная матрица, фосфат кальция и оксалат кальция постепенно депозируют на субстрате, превращаясь в полноценный камень.
К предрасполагающим факторам относят:
• тубуло- и гломерулопатии;
• энзимопатии, приведшие к нарушению обменных процессов;
• жаркие климатические условия, связанные с обильным потоотделением и повышением плотности мочи;
• неадекватный питьевой режим (потребление малого количества жидкости), погрешности в питании;
• низкое качество воды;
• хронические воспалительные заболевания почек, нижних мочевыводящих путей;
• препятствия для оттока мочи: стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, сдавление мочеточника извне опухолью, забрюшинный фиброз и пр.;
• заболевания ЖКТ, печени;
• некоторые аномалии и пороки развития органов мочевыделения;
• урологические операции;
• кальциевые обменные нарушения (остеопороз), гипервитаминоз витамина Д;
• длительную неподвижность, переломы костей;
• гипомагниемия;
• заболевания паращитовидных (гиперпаратиреоз) желез;
• наследственную предрасположенность и пр.
Симптомы коралловидного нефролитиаза
Коралловидный камень в почке может проявлять себя по-разному, клинические проявления коррелируют с размерами конкремента и адекватностью уродинамики. Урологи выделяют четыре стадии течения болезни:
• латентная;
• начало патологических проявлений;
• разгар;
• терминальная (азотемическая).
Изначально симптомы часто отсутствуют, но иногда пациенты обращаются к врачу с жалобами на тяжесть в пояснице, слабость, утомляемость. Начало заболевания характеризуется интермиттирующей гематурией, болью в поясничной области. В чашечно-лоханочной системе формируются камни, конфигурация их различна. Помимо заполнения лоханки конкремент может занимать одну или несколько чашек. Появление крови в моче - один из ведущих симптомов коралловидного нефролитиаза в стадии клинических проявлений. Макрогематурию регистрируют после значительной физической нагрузки, эритроциты в общем анализе мочи и пробе Нечипоренко присутствует практически всегда, их обнаруживают у 90% пациентов. Иногда на данном этапе самостоятельно отходят мелкие конкременты, чаще - с сопутствующей почечной коликой. Более, чем у ⅔ больных коралловидный нефролитиаз осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием калькулезного пиелонефрита, который принимает хроническое, острое или рецидивирующее течение. В этом случае повышается температура до 38 - 39С с ознобом, появляется стойкий болевой синдром, реже - дизурические расстройства. Почечная недостаточность носит латентный или компенсированный характер, ее присутствие можно выявить по повышению креатинина, мочевины в крови.
При наступлении терминальной стадии коралловидного нефролитиаза слабость нарастает, пациент жалуется на тошноту, рвоту, связанные с азотемией. Снижается суточная выработка мочи, развивается ноктурия (мочеиспускание преимущественно в ночные часы). У многих людей регистрируют устойчивое к медикаментозной терапии повышение артериального давления.
Диагностика
Диагностика коралловидного нефролитиаза опирается на ультразвуковое исследование почек, обзорную урографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Функциональное состояние почек изучают с помощью динамической нефросцинтиграфии, экскреторной урографии. Для исключения патологии паращитовидных желез выполняют УЗИ, которое демонстрирует их увеличение при гиперпаратиреозе.
Введение рентгеноконтрастного вещества возможно при нормальном уровне креатинина. Для пациентов, страдающих ХПН, предпочтительнее КТ без контрастирования, так как лучевая нагрузка меньше, а исследование позволяет определить плотность камня. При сохраненной функции почек рентгенологические исследования могут быть выполнены с усилением. В настоящее время оптимальным способом диагностики при мочекаменной болезни считается неконтрастная компьютерная томография с последующим введением радиофармпрепарата. На томограммах хорошо различимы все близлежащие структуры, что позволяет выбрать наиболее безопасный доступ к чашечно-лоханочной системе в рамках предоперационного планирования.
Лабораторная диагностика
Лабораторные анализы включают:
• общий анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ при выраженном воспалительном процессе, анемия встречается при длительной гематурии, хронической почечной недостаточности;
• анализ мочи - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, кристаллурия, макро- или микрогематурия;
• посев мочи на флору - результаты часто демонстрируют несколько возбудителей, среди них преобладают кишечная палочка, протей, стафилококковая и стрептококковая флора;
• исследование функции паращитовидных желез и прочие биохимические показатели крови. Определяют уровень паратиреоидного гормона, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитный состав, кальций, фосфор и пр.;
• анализ химического состава камня (если у пациента ранее выполнялась операция по извлечению конкремента или имело место самостоятельное его отхождение).
Лечение коралловидного нефролитиаза
При диагностированной гиперфункции паращитовидных желез показано выполнение их резекции до урологической операции по удалению коралловидного камня.
Показания к вмешательству:
• прогрессирующее снижение функциональной способности почек;
• гематурия, анурия у пациента с единственной почкой;
• сопутствующий острый гнойный пиелонефрит, паранефрит.
Тип операции выбирают с учетом локализации, формы конкремента и его размеров, степени выраженности изменений в чашечно-лоханочной системе, активности воспалительного процесса, сохранности или нарушения функции.
Возможные виды хирургии:
• Пиелонефролитотомия (с множественными нефротомиями), секционная нефролитотомия.
Данные вмешательства относят к наиболее инвазивным, невозможно предсказать динамику почечной функции, воспалительного процесса, выраженность деструкции почечной паренхимы после хирургической травматизации, фактор ишемического воздействия. Эти операции выполняют редко.
• Сочетание открытой операции с дистанционной литотрипсией и перкутанной нефролитолапаксией. На сегодня - это оптимальная хирургическая тактика для ведения пациента с коралловидным нефролитиазом, позволяет облегчить техническую сторону операции, не связана со значительной травматизацией почечной ткани.
• ДЛТ, монотерапия. Дистанционная литотрипсия в качестве единственной меры может привести к обструкции и нарушению уродинамики за счет множества фрагментов разрушенного камня.
• ДЛТ фракционная. Поэтапная или фракционная дистанционная ударно-волновая литотрипсия с одновременным внутренним стентированием чашечно-лоханочной системы подходит только пациентам с небольшим камнем, который легко поддается деструкции.
• Нефрэктомия. Удаление почки выполняют при гнойном калькулезном пиелонефрите, не поддающемся терапии, и представляющем опасность для жизни пациента, пионефрозе, вторичном сморщивании с утратой функции.
Медикаментозное лечение включает назначение антибактериальных препаратов, средств, улучшающих кровоснабжение почки, спазмолитиков, растительных диуретиков, витаминов.
Прогноз
Прогноз при коралловидном нефролитиазе серьезный. Маловероятно, что камень растворится и выйдет самостоятельно, поэтому сохранным пациентам, не имеющим серьезной патологии, препятствующей операции, лучше прибегнуть к хирургической помощи. Риск повторного образования камня в течение 12 месяцев - 10%, в течение 5 лет - 50 %. Потенциально опасно сочетание нарушения уродинамики и инфекции верхних мочевых путей, в результате чего ожидаемы острый/обострение пиелонефрита, пионефроз, уросепсис. При своевременном обращении к урологу, удалении конкремента, установления и устранения причины камнеобразования - прогноз благоприятный. Важно соблюдать диету в зависимости от химического состава конкремента, принимать рекомендованные препараты, в том числе, в превентивных целях, усилить питьевой режим, избегать переохлаждений.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии