Почечный папиллярный некроз
Содержание статьи:
Клиническое течение почечного папиллярного некроза варьируется в зависимости от степени сосудистого нарушения, общего состояния здоровья пациента, двустороннего или одностороннего поражения и количества вовлеченных структур.
Почечный папиллярный некроз может привести к вторичному инфицированию дескваматированных некротических очагов, образованию камней и / или отслоению сосочков с развитием острой обструкции мочевыводящих путей.
Некротический папиллит при наличии двустороннего поражения (встречается в 60-70% ) или блокаде мочеточника даже с одной стороны иногда инициирует почечную недостаточность. Наихудший прогноз у пациентов с сочетанными факторами, особенно, при сахарном диабете второго типа.
Почечный папиллярный некроз чаще диагностируют у людей старше 50-60 лет. Патология реже встречается у лиц моложе 40 лет и в педиатрической популяции, за исключением пациентов с серповидноклеточной гемоглобинопатией, гипоксией, дегидратацией и септицемией. Женщины имеют большую вероятность данного поражения почек.
Основное подтверждение диагноза - гистологическое исследование образца почечной ткани, но учитывая инвазивность способа, нефробиопсию выполняют не всем пациентам
Причины почечного папиллярного некроза
Состояния, способствующие развитию почечного папиллярного некроза:
• хронический и острый пиелонефрит;
• обструкция мочевыводящих путей;
• серповидноклеточная гемоглобинопатия;
• урогенитальный туберкулез;
• цирроз печени, хронический алкоголизм;
• нерациональный прием обезболивающих препаратов;
• отторжение почечного трансплантата;
• лучевая терапия;
• сахарный диабет;
• системный васкулит.
Более у 50% пациентов с почечным папиллярным некрозом выявляют два или более из перечисленных причинных факторов, т.е., патологический процесс у большинства людей имеет многофакторное происхождение. Нефрологи выделяют несколько основных причин папиллярной деструкции:
• Нарушение кровоснабжения мозгового вещества. Системные васкулиты, изменения сосудов на фоне сахарного диабета, холестериновые отложения при атеросклерозе вызывают уменьшение кровотока с дефицитом питательных веществ и кислорода в сосочковом аппарате. Тромбоз почечных сосудов с явлениями ишемии может быть вызван серповидно-клеточной анемией, ДВС-синдромом и прочими состояниями, связанными с гиперкоагуляцией.
• Повышение внутрилоханочного давления. Уродинамические нарушения инициируют застой мочи в чашечно-лоханочной системе, что способствует развитию пиелоренального рефлюкса. Урина - питательная среда для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, поэтому в дальнейшем ситуация усугубляется присоединением острого воспалительного процесса. Нарушение мочеоттока и лоханочная гипертензия могут быть вызваны опухолью, конкрементом, ятрогенным лигированием мочеточника во время операции и пр.
• Гнойно-деструктивный процесс в почках. Иногда воспаление верхушек почечных пирамид вторично и рассматривается, как осложнение тяжелых гнойно-деструктивных процессов: апостематозного пиелонефрита, почечного абсцесса, карбункула, гнойного воспаления. Микробы в процессе жизнедеятельности вырабатывают протеолитические экзотоксины, расплавляющие паренхиму органа. В процесс вовлекаются сосочки, пирамиды и пр. структуры почки.
• Лекарственную нефропатию. Одним из наиболее распространенных, но предотвратимых этиологических факторов является применение анальгетиков, в частности фенацетина и его высокотоксичного метаболита п-фенетидина. Поэтому в последнее время растущая популярность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), особенно тех, которые ингибируют циклооксигеназы ( ЦОГ-1, ЦОГ-2), привела к относительно высокой частоте нежелательных явлений у пациентов с риском развития почечного папиллярного некроза.
Симптомы некроза почечных сосочков
Патогномоничных симптомов у некротического папиллита нет, поэтому первоначально исключают ряд урологической и нефрологической патологий, протекающих с нарушением уродинамики
Почечный папиллярный некроз имеет переменное клиническое течение, которое варьируется от хронической, затяжной и рецидивирующей формы до острой, быстро прогрессирующей. Последняя встречается редко, но ее последствия разрушительны, что приводит к смерти от сепсиса и почечной недостаточности. Пациенты с хронической формой могут не иметь симптомов до тех пор, пока диагноз не будет случайно установлен при проведении рентгенологических исследований или при обнаружении слизистых сосочков в моче. Симптоматическая форма проявляется как эпизоды пиелонефрита и гидронефроза, имитирует симптомы нефролитиаза.
Наиболее распространенные признаки включают:
• повышение температуры с ознобом;
• боли в поясничной области и/или животе;
• появление крови в моче (гематурию).
Острая почечная недостаточность с уменьшением выработки мочи (олигоурия) или полным отсутствием диуреза (анурия) встречаются редко; появление этих симптомов может свидетельствовать о молниеносной форме почечного папиллярного некроза, подразумевающей проведение диализа и имеющей повышенный риск летальности.
Нефрологи рассматривают диагноз папиллярного некроза даже у бессимптомного пациента с отягощенным урологическим или нефрологическим анамнезом, если по анализам есть данные за ухудшение почечной функции. Острое нарушение проходимости мочеточника на фоне закупорки некротическими массами погибших сосочков всегда провоцирует почечную колику с выделением мочи с кровью. Пионефроз или вторичный острый/рецидивирующий пиелонефрит усугубляют течение болезни за счет озноба, спутанности сознания и сепсиса.
Дифференциальный диагноз проводят с инфекцией, опухолью, врожденными аномалиями строения урогенитального тракта, метаболическими нарушениями (нефролитиаз), гемотампонадой мочеточника, тубулоинтерстициальным нефритом, гломерулонефритом, почечным кровоизлиянием, перинефритическим абсцессом и пр.
Диагностические мероприятия
Диагностика некротического папиллита опирается на визуализационные способы исследования и лабораторные тесты. КТ почек - один из высокоинформативных методов в урологии и нефрологии
Диагноз "некроз почечных сосочков" опирается на лабораторные и инструментальные способы исследования и определяется после исключения прочих нозологий со сходной клинической картиной. Если острая непроходимость мочеточника проявляется гематурией, почечной коликой, проводят ряд визуальных тестов для исключения нефролитиаза и блокирующего конкремента. Приблизительно 15% всех камней являются рентгенонеконтрастными (особенно - камни мочевой кислоты), поэтому кроме рентгенографии выполняют компьютерную томографию. КТ-сканирование - наиболее информативный способ визуализации всех камней (исключение - редкие конкременты, состоящие из кристаллов индинавира у пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне приема некоторых препаратов). Компьютерные томограммы также могут показать уротелиальные опухоли, при подозрении на новообразование дополнительно проводят цитологическое исследование, эндоскопические диагностические процедуры. На томограммах, выполненных даже без контрастировния, видно всю анатомию собирательной системы почек, что позволяет диагностировать воспаление, гидронефроз, абсцесс и пр.
УЗИ информативно исключительно на поздних стадиях заболевания, ранние обратимые состояния могут не просматриваться. Тем не менее, ультразвуковое сканирование проводят в качестве исследования первой линии для диагностики потенциальных урологических проблем: мочекаменной болезни, пиелонефрита, аномалий развития почек, гидронефротической трансформации и пр.
Ретроградная пиелография - инвазивный тест, подразумевающий эндоскопический доступ, на снимках визуализируется "забитая" чашечка или дефект наполнения мочеточника. Ретроградное (восходящее) введение контраста повышает внутрипочечное давление и может привести к пиеловенозному оттоку инфекционного материала, таким образом увеличивая вероятность развития сепсиса. Этот риск меньше при назначении антибактериальных препаратов. Двусторонняя ретроградная пиелография предпочтительна для оценки состояния верхних отделов мочевыводящей системы у пациентов с противопоказаниями к внутривенному усилению.
Экскреторная урография всегда требует применения йодсодержащего контрастного вещества, но противопоказанием к нему является азотемия (повышение уровня креатинина в крови), что может иметь место у пациентов с некрозом почечных сосочков.
Другие ограничения:
• сахарный диабет;
• дегидратация (обезвоживание);
• аллергия;
• астма;
• тиреотоксикоз;
• плазмоцитома.
Признаки папиллярного некроза на урограммах:
• усадка и сосочков неравномерность с расширением свода чашечки в виде крючков;
• кольцевая тень;
• каликс без сосочка;
• частично кальцинированный дефект наполнения почечной лоханки;
• контрастные полости размером с рисовые зерна в сосочках (патогномоничны для медуллярной формы почечного папиллярного некроза).
В этих случаях предпочтительнее КТ-сканирование, которое демонстрирует внутриполостную некротизацию сосочков, что позволяет установить диагноз.
Лабораторная диагностика включает:
• микроскопию мочи;
• общий анализ крови;
• биохимию крови (креатинин, мочевина, сахар, АЛТ, АСТ, билирубин и пр.)
• коагулограмму (протромбин + тромбопластин).
Если у пациента имеет место гипертермическая реакция, выполняют бактериальный посев биоматериала на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам. Пациенты с гематурией нуждаются в проведении полномасштабной диагностики, так как папиллярный некроз не исключает, например, опухоли мочевого пузыря. При оценке истории болезни пациента и клинической картины в целом может потребоваться дообследование - например, тесты на туберкулез, злоупотребление анальгетиками (смотрят уровни саллицилатов и ацетаминофена в крови и моче), сахарный диабет и пр.
Лечение
Лечение почечного папиллярного некроза требует госпитализации в стационар
Терапия почечного папиллярного некроза направлена на:
• уменьшение ишемии;
• восстановление нормального кислотно-щелочного равновесия;
• усиление гидратации;
• лечение первопричины патологического процесса, например, поддержание нормального уровня глюкозы в крови;
• подавление микробной флоры с помощью назначения антибактериальных препаратов с учетом чувствительности.
Медикаментозная терапия
Консервативное лечение почечного некротического папиллита возможно при нормальной уродинамике.
Так как ишемия - основополагающий фактор в развитии почечного папиллярного некроза, пациент в условиях реанимации нуждается в устранении гипоксии. При остром воспалительном процессе назначают антибиотики широкого спектра действия внутривенно, вливают достаточное количество растворов, используют лекарственные средства, подщелачивающие мочу. Отказ от приема анальгетиков может стабилизировать функцию почек.
Пациентам с гематурией может потребоваться переливание крови (обменное - при серповидно-клеточной анемии), а страдающим сахарным диабетом - инсулинотерапия.
Хирургическое лечение
Пациентам с почечным папиллярным некрозом по показаниям выполняют диагностическое или лечебное урологическое вмешательство. Уролог подвергает оценке любое препятствие с нарушением уродинамики, гематурию, инфекцию, новообразование, а также возможные осложнения.
Острая обструкция с сопутствующей инфекцией мочевыводящих путей подразумевает экстренное выполнение чрескожной нефростомии для вывода мочи, установки мочеточникового стента, эндоскопического извлечения некротических масс с последующим назначением антибактериальной терапии.
Иногда окончательный диагноз устанавливают во время поисковой операции
В тяжелых случаях, например, при эмфизематозном пиелонефрите, устойчивом к действию лекарств, выполнение органоуносящей операции - нефрэктомии - может спасти жизнь. При двустороннем процессе и, соответственно, билатеральной нефрэктомии, потребуется гемодиализ.
К хирургическому лечению прибегают для устранения анатомических аномалий, предрасполагающих к застою мочи. К таковым относят:
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• сужение лоханочно-мочеточникового сегмента;
• стриктуры мочеточника;
• уретероцеле.
Если причина почечного папиллярного некроза - нефролитиаз - выполняют одну из операций, способствующих восстановлению уродинамики.
Прогноз и профилактика
Прогноз некротического папиллита в каждом случае индивидуален
Прогноз почечного папиллярного некроза зависит от этиологии ишемии, количества ассоциированных патологических факторов, зоны поражения, вовлеченности обеих почек, общего состояния здоровья пациента. У возрастных ослабленных людей прогноз серьезный, как и у лиц с развившимся сепсисом и множественными сопутствующими заболеваниями. Пациенты с диабетом, не соблюдающие правила и склонные к тяжелым эпизодам гипергликемии, имеют наибольший риск развития осложнений.
Учитывая синергетический характер предрасполагающих к папиллярному некрозу факторов, важно контролировать хронические заболевания - серповидноклеточную анемию, диабет и цирроз печени. Пациентам с данными нозологиями анальгетики и НПВС должны назначаться исключительно врачом после учета всех "за" и "против" с обязательным контролем лабораторных показателей на фоне лечения. При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей показана терапия и наблюдение у нефролога или уролога. У лиц с симптомами обструкции нижних отделов урогенитального тракта следует избегать длительной катетеризации, проводить рациональную антибиотикотерапию.
Дата публикации
комментарии