Уросепсис
Содержание статьи:
Уросепсис - состояние, вызванное инфекцией мочевыводящих путей с попаданием уропатогенов в кровь и развитием генерализованной неспецифической инфекционно-воспалительной реакции. Уросепсис составляет 9-30% от всех септических расстройств, смертность при тяжелой форме по разным источникам - 30-40%. В 80% случаев осложнение связано с обструктивной урологической патологией. Исследования показали, что каждый дополнительный час откладывания антибиотикотерапии увеличивает вероятность летального исхода на 7,6%.
Для диагностики используют лабораторные анализы: ОАК, ОАМ, культуральные исследования и пр. К способам инструментальной визуализации относят ультразвуковое сканирование, при неоднозначности полученных результатов выполняют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Лечение комплексное, включает восстановление уродинамики, массивную противомикробную терапию, препараты для стабилизации гемодинамики, дезинтоксикационную терапию и пр.
Причины уросепсиса
Причина - размножение и проникновение в кровяное русло патогенных возбудителей, с которыми из-за ослабления иммунных реакций организм не может справиться. Уросепсис преимущественно является результатом обструктивной уропатии верхних мочевых путей, причем наиболее распространенной причиной является уретеролитиаз: коралловидный конкремент с инфекцией, блокирующий камень с развитием пионефроза. Прочие урологические патологии:
• аномалии развития урогенитального тракта,
• обструкция мочеточника;
• стриктура мочеиспускательного канала с формированием периуретрального абсцесса;
• острая и хроническая задержка мочи;
• опухолевые процессы;
• острый простатит, осложненный абсцессом предстательной железы;
• острый гнойный пиелонефрит с исходом в карбункул почки и околопочечный абсцесс/гнойный паранефрит.
Микрофлора чаще представлена энтеробактериями и грамположительными микроорганизмами. Предрасполагающие факторы к уросепсису включают:
• сахарный диабет 2 типа;
• возраст старше 65 лет;
• хроническая почечная недостаточность;
• беременность;
• постменопауза;
• отягощенный урологический анамнез (хронические заболевания урогенитальной сферы и их рецидивы: простатит, цистит, пиелонефрит и пр.);
• ВИЧ-инфекция и СПИД;
• прием гормонов, иммунодепрессантов, например, после трансплантации органов, для лечения аутоиммунных заболеваний;
• функционирующие уретральные и мочеточниковые катетеры, нефростомы, эпицистостомы, прерывистая катетеризация при дисфункциональных расстройствах мочевого пузыря;
• прохождение химио- лучевой терапии по поводу рака.
Уросепсис может присоединиться как осложнение при ряде урологических заболеваний: остром гнойном пиелонефрите, простатите, орхэпидидимите. Доказано, что чем тяжелее патология (гангрена Фурнье, карбункул почки, блокирующий камень мочеточника), тем выше риск проникновения уротоксинов в кровь. У ослабленных пациентов лечебно-диагностические процедуры (уретеропиелоскопия, литоэкстракция конкремента из мочеточника в мочевой пузырь, цистоскопия, бужирование уретры и пр.) могут привести к уросепсису на фоне ятрогенных повреждений из-за травматизации.
Патогенез
Пациенты с сепсисом вначале страдают от чрезмерного иммунного ответа, который по мере прогрессирования патологии приводит к состоянию иммуносупрессии. Одной из причин перехода от гипервоспалительного ответа к снижению реактивности иммунной системы является истощение цитокинов, апоптоз лимфоцитов и анергия. Присутствие бактерий вызывает чрезмерную иммунную реакцию, которая наносит вред организму пациента. Хотя ответственные цитокины в иммунном ответе частично известны (TNF-α, интерлейкин 1 и 2, интерферон-γ), клинические исследования с блокированием этих субстанций не оказывали влияния на прогноз.
Для иммуносупрессии характерны следующие признаки: отсутствие отсроченной реакции гиперчувствительности, нарушение способности устранять инфекцию и предрасположенность к внутрибольничной микрофлоре. Иммуносупрессия сопровождается снижением секреции провоспалительных цитокинов в ответ на бактериальные антигены. Кроме того, обнаруживаются повышенные противовоспалительные цитокины (интерлейкин 4 и 10) в крови. Считается, что далее именно они, а не бактерии инициируют уросепсис. Стимуляция иммунного ответа интерфероном-γ приводит к улучшению прогноза. Признаки иммуносупрессии при сепсисе коррелируют с плохим исходом.
Анергия - это состояние иммунной системы, связанное с отсутствием реакции на иммуногенные раздражители и вызывается, например, апоптозом лимфоцитов. Исследования не выявили существенных изменений в структурах почек, сердечной мышцы, печени, что могло бы объяснить тяжелую дисфункцию органов, ответственную за смертность. Это явление снижения клеточной функции («оглушение клеток или гибернация клеток») вызвано цитокинами и метаболитами сепсиса. Функция органа может восстановиться в значительной степени после стабилизации состояния.
Классификация
По тяжести течения выделяют стертую и выраженную формы уросепсиса, по времени развития - раннюю и позднюю. По характеру течения рассматривают:
• острую;
• затяжную острую;
• затяжную подострую;
• хроническую формы.
Симптомы уросепсиса
Резкое ухудшение состояния, появление новых жалоб у пациента с инфекционной патологией мочевыводящих путей или после выполнения какой-либо урологической манипуляции подозрительно на развитие уросепсиса. При системной реакции организма на бактериальную инфекцию может присутствовать следующая симптоматика:
• Нестабильная температурная реакция. При уросепсисе чаще возникает гипертермия от 38 С и выше, сопровождающаяся ознобом. У некоторых пациентов отмечают низкую температуру тела - 35-36С.
• Болевой синдром. Поясничная боль на стороне воспаленной почки при пиелонефрите, почечная колика при блокирующем камне мочеточника, дискомфорт в промежности, типичный для абсцесса простаты или простатита почти всегда предшествуют уросепсису и, как правило, сочетаются с другими, общими проявлениями.
• Тошнота, рвота. Диспепсические расстройства часто сопровождают болевой синдром из-за раздражающих солнечное сплетение импульсов и не всегда свидетельствуют о гнойно-септическом расстройстве. Тошнота и рвота, как реакции на поступление в кровь уропатогенов и продуктов их жизнедеятельности, развиваются вследствие интоксикации (отравление организма).
• Выраженная слабость. Астенический синдром присутствует при любом воспалительно-инфекционном процессе, при уросепсисе слабость настолько выражена, что больной нуждается в постоянном уходе и самостоятельно не в состоянии дойти до туалета или налить воды.
• Уменьшение количества вырабатываемой мочи. Снижение диуреза происходит на фоне гипотонии, когда почки утрачивают фильтрационную функцию.
• Спутанность сознания. Выраженная сонливость, несвязная речь, неадекватные ответы на простые вопросы свидетельствуют в пользу энцефалопатии (токсическое поражение головного мозга). Иногда развивается эйфория, проявляющаяся бредом, возбуждением, полной дезориентацией.
• Затрудненное дыхание. Одышка ≥ 90 / минуту - один из клинических критериев в диагностике уросепсиса.
• Снижение артериального давления, тахикардия. Сердцебиение ≥ 90 / минуту, АД ниже 90/ 60 мм. рт. ст. подозрительны на генерализацию воспалительно-инфекционного процесса.
Без своевременной медицинской помощи уросепсис прогрессирует в состояние, называемое септическим шоком. Для него характерна выраженная гипотония и полиорганная недостаточность. У возрастных пациентов клинические проявления уросепсиса могут проявляться в стертой форме.
Диагностические мероприятия
В большинстве наблюдений у пациентов перед развитием уросепсиса уже присутствовали какие-либо симптомы неблагополучия со стороны органов мочевыделения: болевой синдром, повышение температуры, дизурия. Диагностические критерии сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, по данным Deutsche Sepsis-Gesellschaft:
I. Присутствие инфекции
Инфекционный процесс подтверждается с помощью результатов культурального посева крови или по клиническим проявлениям.
II. Синдром системного воспалительного ответа (как минимум 2 критерия)
• Температура тела: ≥ 38 ° C или ≤ 36 ° C;
• Тахикардия: ≥ 90 / мин;
• Тахипноэ: ≥ 20 / мин;
• Дыхательный алкалоз: р СО 2 ≤ 32 мм. рт.ст. (<4,3 кПа).
Количество лейкоцитов: лейкоцитоз ≥ 12 / нл или лейкопения ≤ 4 / нл, увеличение количества незрелых нейтрофильных гранулоцитов и их предшественников - сдвиг формулы влево).
III. Острая дисфункция органов (не менее 1 критерия)
• Острая энцефалопатия: снижение бодрствования, дезориентация, возбуждение, бред.
• Относительная или абсолютная тромбоцитопения: снижение количества тромбоцитов более, чем на 30% через 24 ч или ≤ 100/ нл.
• Артериальная гипоксемия: p a O 2 ≤ 75 мм рт.ст. (≤ 10 кПа).
• Почечная дисфункция: выделение мочи (≤ 0,5 мл / кг / ч в течение не менее 2 часов, несмотря на введение жидкости, и / или повышение уровня креатинина в сыворотке более, чем в 2 раза от верхнего предела нормы.
• Метаболический ацидоз: сдвиг кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону (≤ 5 ммоль / л).
Сепсис: критерии I и II.
Тяжелый сепсис: критерии I, II и III.
• Септический шок: критерии I и II и прогрессирующая гипотония, нуждающаяся в использовании вазопрессорных препаратов.
Лабораторная диагностика уросепсиса включает:
• Общий анализ крови и мочи. На инфекцию указывают лейкоцитурия, бактериурия, белок; для мочекаменной болезни или опухоли типична гематурия. В крови отмечают лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопению, снижение уровня гемоглобина. Данные признаки не являются патогномоничными и оцениваются в целом с показателями других анализов и клиническими проявлениями.
• Коагулограмму. При уросепсисе нарушается работа свертывающей системы крови: тромбоцитопения менее 150*10/л, фибриноген менее 2 г/л, ПТИ ниже 70%.
• Исследование биохимических показателей. Уровень креатинина выше 0,176 ммоль/л, повышение печеночных проб в два раза от нормы (АСТ, АЛТ, билирубин) и щелочной фосфотазы, рассматривают как показатели почечной и печеночной недостаточности.
• Культуральный анализ. Бакпосев крови у пациентов с уросепсисом не всегда показывает положительный результат, но при оценки жалоб и объективных данных диагноз может быть установлен. Исследование проводят трижды, биоматериал берут на высоте гипертермии.
Инструментальная диагностика
К первичным методам обследования относят УЗИ органов мочеполовой системы. Поскольку обструкция верхних мочевыводящих путей является основной причиной уросепсиса, ультразвуковое сканирование хорошо лоцирует расширение почечной лоханки, камни.
Дополнительно исследуют мочевой пузырь, что позволяет диагностировать задержку мочи, увеличенную предстательную железу/абсцесс простаты, опухоль мочевого пузыря. При неоднозначных данных выполняют компьютерную томографию, МРТ. Экскреторная урография не подходит для пациентов с повышенным уровнем креатинина, так как подразумевает введение контрастного препарата, что недопустимо при почечной недостаточности.
Лечение
Терапия уросепсиса всегда комплексная, направлена на подавление и выведение из организма микробных штаммов, поддержку работы органов и систем, дезинтоксикацию. Перед выбором того или иного лекарства врач оценивает локализацию первичного очага, иммунный статус, противопоказания, происхождение инфекции (внебольничную или нозокомиальную форму). Технически невозможно быстро получить результаты культурального анализа, поэтому препараты назначают эмпирически, а после оценки результатов бакпосева по показаниям вносят корректировки. Важно раннее оказание (в первые 6 часов) специализированной помощи.
Антибиотики при уросепсисе:
• карбапенемы;
• цефалоспорины 3 и 4 поколения в комбинации с аминогликозидами;
• фторхинолоны;
• ванкомицин;
• защищенные пенициллины.
Для восстановления тканевой и органной перфузии, поддержания гомеостаза, снятия симптомов интоксикации проводят массивную инфузионную противошоковую терапию: вливают кристаллоидные и коллоидные растворы, плазмозаменители, альбумин, ксантиновые ингибиторы фосфодиэстеразы, бета1-адреномиметики, антикоагулянты. Специфические иммуноглобулины и иммуномодуляторы назначают для стимуляции работы иммунной системы. Питание тяжелого пациента осуществляют энтерально с использованием специальных сбалансированных смесей. Доказан эффект от проведения экстракорпоральных методов очищения крови: плазмафереза, гемофильтрации, плазмосорбции и пр. Эти способы используют до оперативного вмешательства и после.
Урологические манипуляции и операции при уросепсисе
Без санации гнойного очага и восстановления нормальной уродинамики консервативная терапия малоэффективна. При уросепсисе тип операции зависит от патогенетического фактора:
• Почечный абсцесс: чрескожное дренирование, открытое хирургическое вмешательство.
• Инфицированный уретерогидронефроз: катетеризация мочеточника, чрескожная нефростомия.
• Бактериальный простатит: надлобковая троакарная или открытая эпицистостомия. ТУР.
• Гангрена Фурнье: широкое иссечение некротической ткани, дренирование.
• Острый гнойный эпидидимит с абсцессом: орхэктомия.
Дата публикации
комментарии