Абсцесс мошонки и болезнь Фурнье
Содержание статьи:
Мошоночный абсцесс — гнойно-некротический отграниченный очаг — может быть поверхностным или глубоким. Причины поверхностного абсцесса — инфицирование волосяных фолликулов, ранок, осложнения после незначительных хирургических вмешательств на коже мошонки. Глубокий абсцесс является осложнением внутренних патологических процессов.
Гангрена Фурнье (синонимы: гангрена мошонки, флегмона, гангренозно-мошоночная рожа, болезнь Фурнье) — быстро прогрессирующий полимикробный некротический фасциит — обширный гангренозный процесс, в который вовлечены наружные половые органы, перианальная область и прямая кишка. Заболевание диагностируется редко, преимущественно, у мужчин в возрасте 60-70 лет, но встречается и у молодых пациентов. Гомосексуалисты сталкиваются с патологией в 10 раз чаще.
Гангрена мошонки может развиться в течение нескольких часов.
У детей причиной гангрены мошонки чаще являются ожоги, укусы насекомых и операция по удалению крайней плоти, выполненная с нарушением санитарно-гигиенических норм (ритуальное обрезание)
Несмотря на реанимационные мероприятия, назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия и агрессивное хирургическое вмешательство, уровень смертности от гангрены Фурнье остается высоким.
Абсцесс мошонки, при своевременном вскрытии и дренировании, не приводит к каким-либо фатальным последствиям.
Причины
Основная причина — инициированный микробной флорой воспалительный процесс, источники которого включают:
• мочеполовой туберкулез;
• гнойный орхэпидидимит;
• декомпенсированную стриктуру мочеиспускательного канала с затеками инициированной мочи;
• длительное дренирование мочевого пузыря;
• оперативные вмешательства на органах мошонки с ятрогенными повреждениями;
• воспаление бульбоуретральных желез;
• мочеполовые свищи;
• травма уретры, мошонки, пениса или всей промежности;
• укус насекомого;
• длительное сдавление мошонки;
• обрезание (преимущественно, у детей).
К предрасполагающим факторам относят:
• сахарный диабет;
• инфекции кожи гениталий;
• кахексию;
• онкологические процессы;
• хроническую алкогольную интоксикацию;
• наркоманию;
• прием стероидных препаратов;
• ВИЧ- инфекцию;
• ожирение;
• болезнь Крона;
• трещины заднего прохода, колоректальный рак, травмы прямой кишки;
• цирроз печени;
• злокачественные заболевания красного костного мозга;
• системную красную волчанку;
• гнойный гидраденит;
• состояние в процессе или после прохождения химиотерапии;
• отсутствие гигиенического ухода за гениталиями.
В 10% случаев причины гангрены Фурнье не могут быть обнаружены.
Примечательно, что в литературе встречаются данные, когда флегмона Фурнье была спровоцирована распространением инфекции после пирсинга в генитальной области.
Заболевание встречается у наркоманов после введения в вены полового члена психотропных препаратов.
Микробная флора, которая наиболее часто вызывает флегмону Фурнье:
• кишечная палочка;
• стрептококк;
• стафилококк;
• клебсиелла;
• протей;
• клостридия.
При гангрене Фурнье в каждой пробе обнаруживают минимум 4 возбудителя. Редко в ассоциации микроорганизмов выделяют кандиду альбиканс. Бактерии действуют синергически, вызывая воспаление с некротизацией.
Механизм развития патологии:
• некроз поверхностных и глубоких фасциальных оболочек;
• коагуляция и тромбоз питающих сосудов;
• ишемия, нарушение трофики;
• полиморфно-ядерная инфильтрация;
• гипоксия тканей провоцирует рост факультативных анаэробов и микроаэрофильных организмов, которые вырабатывают ферменты (например, лецитиназу, коллагеназу) способствующие перевариванию фасциальных барьеров, тем самым подпитывая быстрое распространение инфекции;
• появление воздуха в тканях промежности из-за омертвления тканей.
Микробная флора при абсцессе мошонки
При абсцессе мошонки с вовлечением придатка яичка состав микрофлоры вариативен и зависит от возраста пациента. У сексуально активных мужчин преобладают хламидия трахоматис и гонококки Нейссера, причем хламидии распространены в большей степени.
У мужчин моложе 35 лет с нетрадиционной ориентацией чаще диагностируют кишечную палочку.
У пожилых пациентов патогенная микрофлора представлена кишечной палочкой и псевдомонадой (синегнойной палочкой), и лишь иногда инфекциями, передающимися половым путем.
Менее распространенные причины эпидидимита, которые могут приводить к образованию абсцессов, включают инфицирование кандидами и микобактериями туберкулеза, что больше характерно для пациентов с ослабленной иммунной системой (ВИЧ).
У мальчиков абсцесс мошонки развивается осложнением орхэпидидимита на фоне энтеровирусной и аденовирусной инфекции.
Симптомы гангрены Фурнье
Заболевание начинается с выраженного зуда кожи мошонки и дискомфорта в наружных половых органов, перед этим могут быть небольшие продромальные симптомы: слабость, субфебрилитет, общее недомогание.
Симптомы и признаки заболевания вариативны и включают:
• повышение температуры тела с ознобом;
• боль, припухлость в области половых органов и/или анальной области;
• неприятный запах от пораженной ткани;
• изначально прогрессирующее покраснение, сопровождающееся усилением боли, а затем потемнение кожи, крепитацию;
• по мере некротизации нервных окончаний — уменьшение болевого синдрома;
• «плачущую» кожу;
• гнойные выделения их мочеиспускательного канала;
• отек полового члена и мошонки;
• обезвоживание;
• анемию.
Симптомы абсцесса мошонки
Симптомы абсцесса мошонки выражены менее ярко, но на начальном этапе схожи:
• покраснение, боль, припухлость;
• отек;
• общее недомогание.
Абсцесс имеет четкие границы, вовлечения в процесс соседних структур нет.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями, которые имеют некоторые сходные проявления:
• баланит;
• перекрут яичка;
• осложненная грыжа;
• инфицированная водянка;
• газовая гангрена;
• ушиб мошонки;
• орхэпидидимит и пр.
Необходимые анализы
Специфических лабораторных тестов нет, но перед оперативным вмешательством необходимо получить результаты анализов:
• общий клинический анализ крови;
• электролиты;
• коагулограмму;
• сахар крови;
• мочевину и креатинин.
Посев биоматериалов на микробный состав и чувствительность к антибиотикам готовится несколько дней, поэтому антибактериальную внутривенную терапию начинают эмпирически, комбинацией препаратов с широким спектром действия.
Инструментальная диагностика
Подозрение на гангрену Фурнье - однозначное показание для экстренной госпитализации. При яркой клинической картине сложности в определении диагноза нет, но на начальной стадии процесса лучше выполнить инструментальное обследование.
Размеры патологического процесса, взаимодействие с окружающими тканями, анатомические особенности и причины можно уточнить с помощью МРТ и КТ, в качестве первичной диагностики выполняют ультразвуковое сканирование, которое является полезным дополнением к истории заболевания и физического обследования. УЗИ позволяет установить локализацию очага, а также рассмотреть кровоснабжение придатка и самого яичка, которые могут быть вовлечены в процесс.
Недостатком ультразвукового исследования является необходимость прямого давления на участвующие ткани, что вызывает усиление болевого синдрома.
При гангрене Фурнье рентгенография показывает присутствие газа в тканях, если данных физического осмотра для установления диагноза было недостаточно.
Лечение абсцесса мошонки
Пациенты при первых признаках неблагополучия должны обратиться в стационар. В амбулаторных условиях возможно лечение только поверхностных абсцессов кожи мошонки, где в условиях хирургической манипуляционной выполняется вскрытие и дренирование гнойного очага с последующим назначением антибиотитков. Прогноз на выздоровление благоприятный.
Лечебные мероприятия при гангрене Фурнье
Лечение гангрены Фурнье включает следующее:
• восстановление нормальной перфузии органов;
• дезинтоксикационную терапию;
• внутривенное введение комбинации антибактериальных препаратов с широким спектром действия до тех пор, пока не будут получены результаты культурального посева и чувствительности;
• внутривенное введение иммуноглобулинов;
• профилактику столбняка при наличии повреждения мягких тканей;
• гипербарическую кислородную терапию;
• противогрибковые лекарства.
Оперативное вмешательство подразумевает иссечение некротизированных тканей, объем его зачастую большой, что приводит к необходимости реконструктивных операций в дальнейшем. Часто хирург решает вопрос об альтернативных способах отведения кала и мочи.
Прогноз при гангрене Фурнье
Большие дефекты кожи мошонки, промежности, полового члена и даже брюшной стенки требуют реконструктивных вмешательств, после которых прогноз для жизни хороший.
Мошонка обладает способностью к регенерации после удаления некротических масс и подавления инфекционного процесса. Однако у 50% мужчин с вовлечением в воспаление полового члена возникают боли при эрекции, часто связанные с рубцовыми изменениями.
В 1995 году Лаор и соавторы ввели в действие Индекс тяжести гангрены Фурнье (FGSI), который основывается на отклонении от референтных значений следующих клинических параметров:
• температуры;
• пульса;
• частоты дыхания;
• количества лейкоцитов;
• гематокрита;
• уровня натрия;
• калия;
• креатинина;
• бикарбоната.
Каждому параметру присваивается оценка в диапазоне от 0 до 4, при этом более высокие значения указывают на большее отклонение от нормы. FGSI представляет собой сумму всех значений.
Ученые определили, что FGSI больше 9 коррелирует с увеличением смертности. В 2010 году добавили два дополнительных параметра—возраст и степень выраженности заболевания.
По результатам исследования, был сделан вывод, что риск смертности прямо пропорционален возрасту пациента, степени распространенности патологии и выраженности общей интоксикации.
Факторы, связанные с улучшением прогноза, включают:
• возраст до 60 лет;
• локализованность очага;
• отсутствие системной токсичности;
• стерильные культуры крови.
При иссечении мягкой ткани может быть нарушена дренажная лимфатическая система, что приводит к появлению целлюлита и отека.
Факторы, связанные с высокой смертностью: аноректальный источник инфекции, возраст, обширность поражения, присоединение сепсиса, почечная и печеночная недостаточность.
Профилактика
Лица с предрасполагающими факторами должны внимательно следить за состоянием кожи мошонки, своевременно обрабатывать повреждения антисептическими средствами.
Чтобы снизить риск заражения, открытые раны промывают с мылом и водой, и поддерживают их сухими и чистыми до полного заживления.
При первых симптомах неблагополучия со стороны органов урогенитального тракта необходимо обратиться на консультацию уролога или хирурга.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии