Негонококковый уретрит у мужчин
Содержание статьи:
- Распространенность негонококкового уретрита
- Этиология заболевания
- Чувствительность патогенов к антимикробным препаратам и вопросы формирования устойчивости к медикаментам
- Современный подход в лечении негонококкового уретрита у мужчин
- Почему антибактериальная терапия оказывается безуспешной при остром НГУ
- Хроническая и рецидивирущая форма НГУ
- Заключение
Негонококковый уретрит (НГУ) - довольно частое заболевание мочеполовой системы у мужского пола. Впервые о патологии заговорили в 1886 году. Сам же термин НГУ для обозначения воспалительных процессов мочеиспускательного канала появился гораздо позднее. Произошло это на Международном симпозиуме по борьбе с венерическими заболеваниями и трепонематозами. Научная конференция состоялась в Монте-Карло (Монако) осенью 1954 года. Специалисты предложили представителям ВОЗ рассмотреть возможность внести изменения в существующую медицинскую терминологию, включив в нее новое понятие – «негонококковый уретрит».
На данный момент в Международной классификации болезней 10-ого пересмотра выделяются разные нозологические формы (заболевания, выделяемые на основании установленной этиологии и патогенеза) гонококковой (А54) и хламидийной (А55) инфекций. Также были выделены в отдельную группу неспецифический уретрит (с кодом 34.1) и прочие уретриты (под кодом 34.2).
Распространенность негонококкового уретрита
Негонококковый уретрит встречается во многих странах по всему миру, в том числе и в России. Каждый год фиксируется примерно 50 миллионов случаев заболевания НГУ. Что касается России, то здесь ежегодно выявляется около 350 заболевших данной патологией. Но даже специалисты отмечают, что это не полная картина, так как часть людей занимается самолечением, и не обращаются к врачу, также нет исчерпывающей информации и о количестве пациентов с НГУ, посещающих частные и коммерческие лечебные заведения.
Этиология заболевания
Основными показателями для постановки диагноза являются: специфические клинические симптомы, наличие воспаления, которое подтверждается при анализе мазка из уретры, окрашенного по Граму. Однако в биологическом материале не должно быть выявлено трихомонад и внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков.
Нередко источником возникновения НГУ (по статистике, в 15-55% случаев) становится Chlamydia trachomatis. Но чем старше пациент, тем меньше вероятность обнаружить названный патоген. Происхождение некоторых видов негонококкового нехламидийного уретрита пока не удается установить. Есть некоторые исследования, где патогенами, способствующими возникновению НГУ, признаются бактерии Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium. Также существует мнение, что возбудителями заболевания в ряде случаев становятся вирусы герпеса и аденовирусы. Эта статья будет посвящена неспецифическому уретриту, о хламидийном уретрите речи идти не будет, поскольку он достаточно изучен как инфекция, передающаяся при половом контакте, разработаны и эффективные методы его лечения, которые подробно описаны на нашем сайте.
Микоплазмы и уреаплазмы у мужчин, упомянутые выше, относят к свободно живущим прокариотам. По сути, оба микроорганизма допустимо причислить к микоплазмам, так как они принадлежат к Mycoplasmataceae, являющемуся частью Mycoplasmatales.
На сегодняшний день признаны три вида микоплазм, которые способны вызывать инфекционные заболевания мочеполовой системы. Среди них отмечают: M. genitalium, M. hominis и Ureaplasma urealyticum. При этом учитывается и тот факт, что последние два микроорганизма могут вызывать отклонения со стороны репродуктивного тракта, воспаления у младенцев. Остальные микоплазмы не причисляют к «виновникам» инфекционных патологий человека.
Первый случая поражения M. genitalium был выявлен у мужчины с симптомами НГУ в 1980 году. Ранее изучение значимости M. genitalium на предмет участия в происхождении инфекций урогенитального тракта проходило с трудом, так как бактериологическое исследование представлялось крайне сложным. После появления полимеразной цепной реакции (ПЦР) диагностика патогена стала гораздо проще, появились первые доказательства того, что этот микроорганизм играет существенную роль при возникновении НГУ у мужчин, эндометрита и цервицита у пациентов женского пола. Также удалось обнаружить, что M. genitalium передается во время полового акта между мужчиной и женщиной.
Результаты группы анализов и исследований позволили утверждать, что M. genitalium была найдена у пациентов с НГУ в 18,4 – 45,5% случаев. Как правило, патоген сразу дает о себе знать, бессимптомного носительства практически не наблюдается.
U. urealyticum впервые найдена у пациента с негонококковым уретритом в 1954 году. Название бактерия получила за счет своей способности образовывать аммиак из мочевины, то есть показывать уреазную активность. Существует несколько исследований, во время которых были получены свидетельства того, что U. urealyticum становится причиной развития острого НГУ. Начитывается около 10% случаев, когда уреаплазмы были обнаружены при постановке диагноза негонококковый уретрит. В процессе изучения данного микроорганизма также было установлено, что два различных штамма U. urealyticum показывают себя по-разному. Так, штамм 2 U. urealyticum характерен для больных урогенитальными инфекционными заболеваниями с клиническими признаками, чем штамм 1 U. parvum.
Однако последующие изучения дали понять, что бактерии рода Ureaplasma spp. и M. hominis расселяются в нижних отделах уретры у 30-40% здоровых мужчин, ведущих половую жизнь. В то же время исследование влияния M. hominis на развитие сперматозоидов, их подвижность, плотность спермы позволяют не опасаться негативного воздействия на качество мужских половых клеток, даже несмотря на то, что микроорганизм был выявлен в достаточно большом количестве случаев (13,3%). Таким образом, M. hominis не влияет на способность мужчины принимать участие в оплодотворении.
Однако при диагностике НГУ не обошлось и без массы неопределенных и спорных моментов. Во-первых, отмечается большое количество неверных анализов и трактовки результатов микроскопии мазков из мочеиспускательного канала, выяснении количества полиморфно-ядерных лейкоцитов. Причем подобные ошибки встречаются как при изучении материала разными лаборантами, так и при работе одного и того же человека. Вероятность неверного определения повышается, когда речь и идет об уретритах с плохо выраженной воспалительной реакцией.
У группы мужчин (а она достаточно многочисленна) не выявляют ни один из штаммов известных медицине патогенов. Даже у тех, у кого обнаружены C. trachomatis или M. genitalium, может не быть одновременного увеличения числа ПМЯЛ. Существенно влияет на чувствительность микроскопического исследования ( 5 ПМЯЛ) наличие обильных выделений из мочеиспускательного канала. Также изменения могут происходить за счет техники забора биологического материала, изучаемой популяции бактерий. Регистрация явных выделений из уретры обычно сопровождается повышенной частотой обнаружения C. trachomatis или M. genitalium (в половине случаев). Изучение анализов партнеров пациентов в 3-20% случаев показывает наличие бессимптомной инфекции, сопровождающейся расселением популяции C. trachomatis или M. genitalium.
Чувствительность патогенов к антимикробным препаратам и вопросы формирования устойчивости к медикаментам
Патогенные для человеческого организма микоплазмы существенно отличаются в биологическом плане от типичных бактерий и возбудителей. Способность формировать устойчивость к антимикробной терапии и отдельным медикаментозным препаратам у микоплазм и уреаплазм объясняется отсутствием у них клеточной стенки. В итоге такие патогенны оказывают нечувствительны ко всем антибиотиками бета-лактамной группы (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) и гликопептидам. Не вызывают гибели штаммов и другие препараты: полимиксин, налидиксовая кислота, сульфаниламиды, рифампицин, триметоприм.
Дают положительный эффект, приостанавливают размножение микоплазм макролиды, тетрациклины и новые фторхинолоны. Отчасти пользу могут принести аминогликозиды, но они не столь активны как вышеназванные препараты, они не назначаются для лечения микоплазменной инфекции по той простой причине, что патогены располагаются внутри клеток.
Степень сопротивляемости различных штаммов микоплазм и уреаплазм к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам оказывается различной. Отмечается также что количество исследований, позволяющих соотнести результаты лабораторных анализов и реальный эффект при терапии препаратами, крайне невелико. Одно из таких наблюдений было проведено Yasuda M. в 2005 году. Целью было выяснить, какова минимальная подавляющая концентрация фторхинолонов для уничтожения M. genitalium и их бактериологическая активность при проведении терапии у людей с НГУ, связанной с M. genitalium. При исследовании in vitro левофлоксацин не принес такого сильного эффекта, как тосуфлоксацин, спарфлоксацин. Наблюдения in vivo показали, что в свою очередь гатифлоксацина оказался действеннее остальных названных препаратов.
Стоит отметить и тот факт, что выявление степени чувствительности микоплазм и уреаплазм к антибиотикам путем in vitro сопряжено с рядом трудностей. Лаборантам приходится прибегать к молекулярным методам, чтобы добиться роста и было возможным проведение культивирования M. genitalium для определения его резистентности. Немного легче обстоит дело с M. hominis и U. urealyticum, так как популяция пополняется быстрее. Чтобы культивировать эти патогенны используют разведение в ангаре, микроразведение в бульоне, Е-тестирование.
На сегодняшний день доступно применение коммерческого текста от компании bioMerieux, позволяющего выявить уровень чувствительности микроорганизмов. Штаммы разводятся при помощи специального бульона. Но даже использование этого теста не гарантирует достоверность показателей. На данный момент не существует какой-то одной методики, соответствующей принятым стандартам и правилам, отсюда возникают сложности с определением чувствительности микоплазм к антибиотикам, в результате очень вероятно появление разницы при выяснении активности препаратов в отношении патогенов. Также до сих пор не установлена конкретная взаимосвязи между МПК антибиотиков в лабораторных условиях и показателями в период проведения терапии против микоплазменных и уреаплазменных инфекций.
Сейчас лабораторные работники пытаются освоить новый метод оценки чувствительности M. genitalium к препаратам группы антибиотиков. В основу положен метод полимеразной цепной реакции, происходящей в реальном времени.
Итак, на данный момент можно с уверенностью говорить о неизученности вопроса, касающегося резистентности к антибиотикам патогенных микроорганизмов. В будущем крайне необходимо заняться серьезными исследованиями, которые позволили бы разработать стандартизированный метод для выявления чувствительности бактерий.
Современный подход в лечении негонококкового уретрита у мужчин
Устранение урогенитальных инфекций, вызванных этими патогенами, оказывается довольно проблематичным из-за неоднозначности терапевтических действий. На сегодня при лечении инфекций микоплазменного и уреаплазменного происхождения придерживаются тех приемов, что используются и при терапии для больных хламидийной инфекцией. То есть, пациентам назначают стандартные схемы с применением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов. При выборе способа лечения ориентируются на его доступность, так как по эффективности все препараты примерно одинаковы. Эти же медикаменты при лечении негонококкового уретрита у мужчин указаны в руководстве «Урогенитальные инфекции», которое было издано в 2010 году Европейской урологической ассоциацией.
Основные схемы лечения НГУ антибиотиками
Основные схемы приема:
Доксициклин дважды в сутки по 100 мг на протяжении недели или
Азитромицин 1 г единожды.
Дополнительные схемы:
- офлоксацин в дозировке 300 мг дважды в сутки;
- эритромицина основание доза 500 мг четырежды в сутки;
- эритромицина этилсукцинат по 800 мг, четыре приема в сутки;
- левофлоксацин раз в сутки 500 мг.
Все препараты при альтернативных схемах лечения применяются на протяжении недели.
Согласно существующим в России клиническим рекомендациям, если у пациента с урогенительным инфекционным заболеванием, связанным с наличием M. genitalium, или у полового партнера лечащегося выявлен этот патоген, то целесообразным становится подбор антибактериальной терапии.
Тогда, когда у пациента мужского пола были найдены M. hominis и U. urealyticum, при выборе антибактериального препарата ориентируются на наличие других показаний. К ним относятся:
- развитие инфекции и воспаления в органах мочеполовой системы и других, сопряженное с присутствием M. hominis и U. urealyticum (> 104 КОЕ/мл), при этом не должно быть других патогенных возбудителей;
- скорое проведение оперативных или прочих лечебных и диагностических процедур мочевыделительной системы и половых органов, наличие M. hominis и U. urealyticum (> 104 КОЕ/мл).
Существенным отличием российских схем терапии для пациентов с урогенительными инфекциями от Европейского руководства по работе с больными НГУ и Руководстве по урогенительным инфекциям является назначение 16-членного макролида джозамицина. Также российские медики используют более длительное лечение, например, при применении азитромицина курс составляет 5 дней, джозамицин и доксициклин принимают по 10 дней, в иногда этот срок увеличивается до двух недель.
Вместе с тем отмечается, что нет определенных доказательств, которые бы свидетельствовали, что джозамицин действительно приносит пользу при лечении заболеваний, связанных с присутствием микоплазм и уреаплазм.
В Европейском руководстве придерживаются следующей позиции. Лечение единократной дозой азитромицина оказывается лучше в плане выполнения больным предписаний врача. Также ряд клинических наблюдений показывает, что азитромицин и доксициклин при негонококковом уретрите действует с одинаковой эффективностью (правда, за исключением тех случаев, когда возбудителем инфекции являлся M. genitalium). При лечении заболеваний, связанных с распространением M. genitalium предпочтение стоит отдать азитромицину, так как он гораздо чаще вызывает уничтожение патогенна.
Почему антибактериальная терапия оказывается безуспешной при остром НГУ
Инфекционные заболевания, связанные с M. genitalium, не всегда успешно устраняются при использовании макролидов, тетрациклинов или фторхинолонов. Во врачебной практике встречались случаи устойчивости патогенов к лечению. Подобное стечение обстоятельств приводит к хроническому течению урогенитальной инфекции, постоянным рецидивам. Наличие M. genitalium также провоцирует рецидивирующий НГУ, бактерия при этом плохо поддается уничтожению при использовании стандартных схем лечения.
Исследования позволили получить данные, согласно которым частота невосприимчивости Ureaplasma spp. к тетрациклинам имеет географическую привязку, может быть причиной плохой излечиваемости инфекций, связанных с уреаплазмами, препаратами тетрациклинового ряда.
Хроническая и рецидивирущая форма НГУ
Наличие M. genitalium и U. urealyticum нередко приводит не только к обострению НГУ, но и к развитию хронических и рецидивирующих уретритов. Встречается подобное в 20-40% случаев. На данный момент нет единого механизма действия при выявлении заболевания и лечении пациентов с персистриующими и рецидивирующими формами негонококковой инфекции. Обычно под такими заболеваниями подразумевают наличие симптомов уретрита по прошествии 1-3 месяцев после завершения лечения острой формы. Заболевание вновь беспокоит примерно 10-20% пациентов.
Повторная антибактериальная терапия может применяться только тогда, когда при обследовании выявлены явные признаки инфекции. Если лечение тетрациклинами не дало должного результата, то подбирают альтернативный антибиотик (обычно берут азитромицин или эритромицин). Допустимо также назначение моксифлоксацина, который тоже повышает шансы на успешное излечение.
Обычно используются включение в лечебную схему азитромицина, который принимают раз в сутки (доза 500 мг) в первый день, после дозировку снижают до 250 мг и принимают препарат еще 4 дня. Вместо азитромицина могут назначить эритромицин (500 мг четырежды в сутки на 3 недели) или моксифлоксацин (400 мг по одному разу в сутки на протяжении недели-полторы). Следует учесть, что как таковых исследований, позволяющих определить эффективность всех режимов, проведено не было.
Ситуация осложняется еще и тем, что серьезные клинические исследования, касающиеся изучения хронических и возобновляющихся урогенитальных инфекций, почти не организуются. Названные рекомендации базируются на данных двух небольших работ, позволивших увидеть, что 500-миллиграммовая доза азитромицина в первый день и 250 мг в сутки на протяжении 4 дней либо моксифлоксацин 400 мг в течение 10 дней приносят облегчение и позволяют избавиться от уретрита. Единственное клиническое исследование, в котором изучались данные пациентов с хронической формой НГУ, показало, что эритромицин на протяжении 3 недель приносит больше пользы, чем применение плацебо.
Все же специалисты призывают воздержаться от использования макролидов для повторения курса пациентами с хроническим негонококковым уретритом, если эти антибиотики употреблялись ранее. Есть вероятность формирования резистентности после однократной дозы азитромицина, поэтому часть исследователей рекомендует 5-дневный прием для лечения заболевания, вызванного M. genitalium. Использование моксифлоксацина должно проводиться с учетом появления подобных эффектов – синдрома Стивенса–Джонсона, гепатотоксических реакций.
Заключение
При лечении острой формы НГУ выбираются антибиотики, способные повлиять на такие патогены, как хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Следует назначить один из антибактериальных препаратов – макролидов, тетрациклинов или новых фторхинолонов.
Имеют место быть случаи, когда после терапии в мочеиспускательном канале выявляется M. genitalium, что часто становится свидетельством перехода заболевания в хроническую или рецидивирующую форму. Пока специалистам не разработано достоверно эффективной схемы для лечения такого состояния. Отсюда следует, что в будущем встает острая необходимость проведения исследований для выявления пользы от применения различных схем антибактериальной терапии всех форм негонококкового уретрита.
Дата публикации
комментарии