Крауроз вульвы
Содержание статьи:
Крауроз вульвы - доброкачественная патология, которую из-за риска малигнизации (20-50%) относят к предраковым состояниям. Характеризуется изменением ткани с развитием атрофии и склероза. Жалобы включают: зуд и сухость во влагалище и его преддверии, боль при половом контакте, психоэмоциональную нестабильность. Диагноз предполагают при визуальном гинекологическом осмотре, подтверждают кольпо- и вульвоскопией, биопсией. Лечение зависит от стадии, назначают гормоны, витамины, ранозаживляющие средства, физиотерапию. При прогрессировании патологического процесса, неэффективности консервативных мероприятий или малигнизации прибегают к хирургии.
Эпидемиология
Патологию выявляют у женщин в постклимактерическом периоде, но зарегистрированы случаи крауроза вульвы и в более молодом возрасте, что связывают с выполненной с овариоэктомией. Доля пациенток с предраковыми состояниями составляет 7% от всех гинекологических заболеваний. Крауроз вульвы впервые описал чешский гинеколог А.Брейски в конце 18 века. Синонимы: склеротический и атрофический лишай, лихен.
Причины
Полиэтиологический характер возникновения не позволяет говорить о какой-то единственной причине развития патологии. На сегодняшний день приоритетной является теория, согласно которой изменяется иннервация гипоталамических центров с последующим нарушением питания тканей гениталий на фоне эндокринологических сдвигов. Некоторые авторы склоняются к определенной роли хронического носительства или инфицирования ВПЧ (16 и 18 тип), которые наиболее негативно влияют на работу клеточного звена иммунной системы.
Факторы риска
Существует несколько факторов риска:
• возрастной рубеж после наступления менопаузы;
• ВПЧ-инфекция;
• раннее наступление климакса;
• позднее половое созревание;
• хронические заболевания гениталий;
• отягощенный онкодерматологический анамнез (атипичные невусы, меланома, локализация любая);
• гипоэстрогения любой этиологии;
• метаболический синдром;
• сахарный диабет;
• неправильная гигиена;
• множество половых партнеров, незащищенный секс;
• отягощенная наследственность по онкогинекологическим заболеваниям.
Клиническая картина
Клинические проявления при краурозе вульвы вариативны и зависят от стадии заболевания. Стертое течение, иногда полное отсутствие симптомов значительно затрудняют обнаружение патологии на ранней стадии развития, что приводит к увеличению процента тяжелого течения, рецидивов и озлокачествления. Классическая симптоматика при краурозе вульвы включает:
• выраженный зуд;
• болезненные ощущения;
• жжение в области наружных гениталий;
• истончение кожи промежности на фоне атрофии подкожно-жирового слоя, обеднение волосяного покрова,
• дизурию;
• диспареунию;
• сухость;
• психоэмоциональные расстройства.
Аналогичные проявления регистрируют и при других заболеваниях, верификация возможна с помощью морфологического исследования. Патологический процесс может быть изолированным, с вовлечением только больших или малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, или распространятся на всю промежность, с захватом перианальной области. Изменения кожи и слизистых включают:
• бледность, приобретение восково-желтого оттенка;
• петехии;
• атрофию;
• утрату пигментации;
• мокнутие.
Для поздних стадий болезни типична анатомическая деформация вульвы, сморщивание, сужение входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Крауроз вульвы на начальной стадии при наружном генитальном осмотре дифференцируют от лейкоплакии, остроконечных кондилом, интерэпителиальной неоплазии. К прочим нозологиям относят: нейродермит, вульвовагинит при сахарном диабете, красный плоский лишай, нейродермит. Длительно существующая патология с выраженной атрофией видна невооруженным взглядом и в большинстве наблюдений не требует проведения дифференциальной диагностики.
Лейкоплакия локализуется чаще в области малых половых губ, клитора, стенках вагины. Первоначально размеры поражения небольшие, с четкими границами. В дальнейшем появляются утолщенные выступающие бляшки с тенденцией к изъязвлению.
Остроконечные кондиломы - чаще множественные образования конусовидной формы, располагаются в месте травматизации. Заражение происходит при сексуальном контакте с инфицированным партнером. Типичная локализация - половые губы, клитор, преддверие влагалища. Симптомы появляются после расчесывания на фоне зуда.
При интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища симптоматика и жалобы сходны с таковыми при краурозе и лейкоплакии. Поэтому предраковые заболевания и начальные формы рака вульвы могут маскироваться под дистрофические заболевания вульвы.
Стадии крауроза вульвы
Выделяют следующие стадии:
• начальную. Для нее характерно отечность и покраснение наружных гениталий, напоминающее обычный воспалительный процесс в преддверии влагалища. Дискомфорт выражен умеренно и не доставляет выраженных неудобств.
• атрофическую. При осмотре на гинекологическом кресле обращает внимание крауротический треугольник, где вершина - лобок, а две другие точки находятся в верхней трети срамных губ. Малые половые губы истончены, уплощены, подобные изменения происходят и с клитором. Цвет тканей вульвы синеватый, белесоватый. Волосяные луковицы еще не страдают, прослеживается тенденция к сужению влагалища.
• склеротическую. По мере прогрессирования крауроза вульвы клитор и малые половые губы атрофируются, большие уплощаются, влагалище сужено. Невооруженным взглядом просматриваются множественные микротрещины, следы расчесов на фоне изнуряющего зуда. Ткани приобретают перламутровый блеск, оволосение исчезает.
Диагностика
Во время гинекологического осмотра на кресле для диагностики крауроза вульвы и прочих предраковых и фоновых патологий врач выполняет вульво- и вагиноскопию с цветными тестами. О патологическом процессе говорит малопрозрачная орговевающая поверхность беловатого, желтоватого или кирпичного цвета, обедненная сосудистая сеть или полное ее отсутствие. Если есть подозрительные участки, обосновано выполнение биопсии с последующим цитологическим или морфологическим исследованием. Диагностические мероприятия также включают:
• исследование на инфекции, передающиеся половым путем методом ПЦР для выявления возбудителей хронической патологии, например, ВПЧ;
• пробу Шиллера для определения границ участков атипии (не окрашиваются йодом);
• мазки на цитологию;
• анализы крови, иммунограмму и пр.
Лечение крауроза вульвы
Лечение подразумевает комплексный подход с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.
Консервативная терапия
Местно используют:
• кортикостероидные препараты, обладающие десенсибилизирующим, противовоспалительным, стабилизирующим действием;
• эстрогеносодержащие кремы, мази, гели, свечи. Тропное действие исключительно к эпителию нижних отделов мочевого тракта и отсутствие стимуляции эндометрия позволяет длительно применять эстриол у женщин в период постменопаузы. Для более молодых пациенток назначают лекарственную форму с местным прогестероном во вторую фазу менструального цикла;
• метилурациловую мазь, способствующую заживлению поврежденного эпителия;
• антибактериальные препараты при присоединении воспалительной реакции на фоне расчесов, мацерации;
• ванночки и орошения с отварами противовоспалительных трав и растений.
Проведение гормональной терапии способствует уменьшению/исчезновению клинических проявлений, вызывает наступление ремиссии, но полностью не избавляет от крауроза вульвы. Консервативные мероприятия не исключают процессов малигнизации, поэтому за женщиной тщательно наблюдают.
Избыточная нервозность устраняется седативными и психотропными препаратами, зуд дополнительно нивелируют назначением антигистаминных лекарств. В качестве общеукрепляющих средств показано применение витаминов группы А, В, С, D, Е. Биологически активные вещества улучшают метаболические процессы, повышают реактивность иммунной системы.
Хирургия
К хирургическим способам решения проблемы при дистрофических заболеваниях влагалища относят:
• экстракцию очагов;
• криодеструкцию;
• лазерную абляцию.
Относительно недавно начали использовать лазерное облучение волнами различных длин. Углекислотный лазер бережно воздействует на биологические ткани, процент осложнений снижен по сравнению с хирургическим иссечением. Высокая температура способствует формированию зоны некроза на границе со здоровой тканью, обеспечивая дополнительные асептический и гемостатический эффект. Вмешательство противопоказано при острых воспалительных процессах, нарушениях свертывающей системы крови, злокачественных опухолях.
К оперативному лечению крауроза вульвы - вульвэктомии с удалением подлежащей фиброзно-склеротической жировой клетчатки до поверхностной промежностной фасции - прибегают редко, что связано с вероятностью развития рецидивов, осложнений и неудовлетворительным косметическим эффектом. Период реабилитации после вмешательства составляет более 3 месяцев, что вызвано плохим заживлением ткани. Данный вид лечения используют в запущенных случаях для ликвидации анатомических дефектов - вагинального стеноза, сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала, спаек больших и малых половых губ. Частичная вульвэктомия в пределах кожных покровов и слизистой вульвы - более щадящее вмешательство, рана заживает без вторичного натяжения, но высокий риск рецидива не позволяет использовать способ широко. После выполненного оперативного лечения по желанию женщины возможно выполнение реконструктивной пластики, улучшающей эстетический вид вульвы.
При изнурительном зуде и боли может быть выполнена денервация вульвы. Удалению подлежит подкожно-жировая клетчатка с нервными структурами и ответственные ветви нервов: срамного, заднебедренного, полового, бедренно-полового, подвздошно-пахового.
Физиотерапия
В современной гинекологии для лечения крауроза вульвы и влагалища используют фотодинамическую терапию. Манипуляция подразумевают два этапа: избирательное накопление в патологически измененных тканях фотосенсибилизатора и лазерное воздействие, цель которого - инициация фотохимической реакции с активацией кислорода и последующей некротизацией ткани. Фотосенсибилизатор вводят локально, здоровые клетки не страдают. ФДТ обоснована, если есть противопоказания к оперативному вмешательству. У 95% пациенток после лечения регистрируют клиническую ремиссию, которая подтверждается данными цитологии и морфологии. Также хороший эффект продемонстрировали озонотерапия, бальнеологическое лечение, воздействие ультразвуковыми волнами на область промежности, рефлексотерапия.
Изменение поведенческих привычек
Как одно из звеньев в комплексном лечении крауроза вульвы рассматривают правильное поведение женщины. Выполнение несложных правил позволяет лучше адаптироваться к заболеванию:
• Диета. Из рациона питания исключают острые, соленые, кислые блюда, наваристые бульоны, пряности, кофе, алкоголь - все, что усиливает агрессивные свойства мочи и может вызвать раздражение интимной зоны. Жидкости необходимо пить больше.
• Гигиена. Сухость слизистой усиливает вульводинию, поэтому не стоит пользоваться прокладками, носить тесное/синтетическое белье. Женщинам, страдающим недержанием мочи, необходимо обсудить ситуацию с урологом. Подмываться можно обычной водой, без использования мыла.
• Режим дня. Полноценный сон, посильные физические нагрузки, свежий воздух способствуют стабилизации психоэмоционального состояния. Если недостаточно приема мягких седативных травяных препаратов, необходимо проконсультироваться у невролога с целью подбора более серьезных лекарств.
• Санаторно-курортное лечение. Ежегодное посещение санатория, специализирующегося на терапии заболеваний женской половой сферы, значительно замедляет течение болезни и нивелирует неприятные симптомы.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от стадии поражения и адекватности проводимой терапии: чем раньше женщина обратилась за помощью, тем он благоприятней. Малые урологические вмешательства, выполненные при незначительном поражении, позволяют добиться полного излечения без влияния на качество жизни. Ложный стыд, стертые клинические проявления, отсутствие регулярных гинекологических осмотров пациентки в возрасте постменопаузы приводят к тому, что доброкачественный процесс становится злокачественным. Патология, развившаяся у женщины репродуктивного возраста, не препятствует течению беременности, но при самостоятельных родах повышается риск травматизации.
Профилактика подразумевает отказ от ношения тесного белья, использования агрессивных средств для интимной гигиены и местной контрацепции. Немаловажны занятия спортом, правильное питание, своевременное лечение гинекологических воспалительных заболеваний, приверженность защищенному сексу. Женщине для уменьшения риска малигнизации с уже установленным диагнозом крауроза вульвы не рекомендовано находится на солнце или посещать солярий.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии