Пионефроз
Содержание статьи:
Пионефроз - гнойно-деструктивный процесс в почке, сопровождающийся некротизацией ткани, терминальная (конечная) стадия острого воспаления. Несмотря на массивную антибактериальную терапию и органоуносящую операцию летальность при пионефрозе почки остается высокой. Процесс в большинстве случаев сопровождается паранефритом - воспалением околопочечной клетчатки. Другое название пионефроза - гнойная почка, эта патология не является самостоятельной и в 20% случаев осложняет заболевания мочевыделительной системы.
В молодом возрасте с пионефрозом чаще сталкиваются женщины, так как у них есть большая предрасположенность к воспалению в почках (включая острый гестационный пиелонефрит), но после 50 лет гнойно-деструктивный процесс выявляют чаще у мужчин, что связано с обструкцией нижних мочевыводящих путей на фоне гиперплазии предстательной железы.
Микробная флора вариативна, при культуральном обследовании чаще выделяют стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, микобактерии туберкулеза.
Процесс чаще носит односторонний характер, но у пациентов с выраженным иммунодефицитом возможно 2-хстороннее поражение.
К факторам, способствующим ослаблению защитных свойств организма, относят:
• ВИЧ-инфекцию и СПИД;
• сахарный диабет;
• прохождение иммуносупрессивной терапии, например, при системных патологиях или после трансплантации органов;
• прием цитостатиков и облучение при лечении раковых заболеваний;
• длительную хроническую интоксикацию;
• кахексию и пр.
Эти состояния значительно утяжеляют течение острого гнойного пиелонефрита и ухудшают прогноз для выздоровления.
Все патологии, которые сопровождаются застоем мочи в почке, при отсутствии адекватной терапии и без восстановления пассажа мочи могут привести к инфицированному гидронефрозу и пионефрозу. К таковым относят:
• мочекаменную болезнь;
Причина пионефроза - камнеобразование с инфицированием (гнойный калькулезный пиелонефрит)
• пиелонефрит;
• мочеполовой туберкулез;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• стриктуры и клапаны мочеточника с мочеточнико-лоханочным рефлюксом;
• обтурацию опухолевой массой;
• увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства при метастазах рака;
• врожденные патологии развития органов мочевыделительной системы: сужение мочеточнико-лоханочного сегмента, нефроптоз с нарушением уродинамики, подковообразная почка и пр.;
• инфицированную кисту почки;
• травматизацию с присоединением вторичной инфекции;
• доброкачественную гиперплазию простаты и сопутствующее воспаление и пр.
Длительная катетеризация, сопровождающаяся рецидивирующим воспалительным процессом, также рассматривается, как фактор риска для развития пионефроза.
Основное отличие инфицированного гидронефроза от пионефроза в том, что в первом случае первично нарушение уродинамики, а во втором - воспалительный процесс, который приводит к нарушению оттока мочи.
Патогенез
Патогенная микробная флора поддерживает воспаление в почечной паренхиме, которое сопровождается отеком, повышенной проницаемостью почечных сосудов, усиленным притоком крови. Формируются полости, заполненные гнойно-некротическими массами и первичной мочой; постепенно функционирующие структуры заменяются на грубую рубцовую ткань, или развивается жировая дистрофия. Происходит значительное расширение почечных лоханок, кровоснабжение ухудшается, а моча застаивается. Почка при этом увеличивается в размерах, у пациентов с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой ее можно пропальпировать в виде плотной бугристой массы.
Классификация
Выделяют 2 формы пионефроза: открытую (сохраняется сообщение гнойного очага с мочеточником) и закрытую, ограниченную плотной капсулой, которая при прогрессировании патологии может перейти в открытую.
Форма пионефроза определяет изменения в общем анализе мочи: при закрытой лейкоцитурии, бактериурии и прочих маркеров воспаления может не быть, если во второй почке отсутствует воспаление.
Клинические проявления пионефроза
Симптомы и признаки пионефроза коррелируют с проходимостью мочевыводящих путей. Сложность в диагностике представляет комбинация с проявлениями основного заболевания. В первые сутки каких-либо критических симптомов нет, но пациент предъявляет жалобы на ноющую постоянную боль в поясничной области на стороне поражения, слабость, повышение температуры до 37-38 ° С.
По мере прогрессирования патологии болевые ощущения и температурная реакция усиливаются, присоединяются общие признаки интоксикации: озноб, головная боль, профузный пот, выраженная слабость, тошнота и рвота. Температура может достигать 40-41 ° С.
У пациентов с открытой формой пионефроза клинические проявления выражены менее ярко, так как продуцируемый гной выделяется с мочой. Меняются ее свойства, она становится мутной, с неприятным запахом. При пиурии количество гноя достигает 10% от общего объема мочи.
Часто пионефроз осложняется присоединением вторичной инфекции, что обусловлено снижением функций иммунитета. Пневмония, стоматит, паранефрит, орхэпидидимит, простатит и другие заболевания значительно утяжеляют состояние больного.
Если закрытая форма пионефроза переходит в открытую, самочувствие несколько улучшается, что нельзя считать выздоровлением. Прорыв гнойного очага в брюшную полость или забрюшинное пространство без хирургической обработки закончится перитонитом или уросепсисом.
При одностороннем пионефрозе неизменно страдает вторая почка (токсический нефрит), двойная нагрузка и нарушение процессов метаболизма приводят к развитию амилоидоза - состояния, при котором происходит накопление нерастворимого белка. Ухудшение функциональной способности почки может осложниться присоединением хронической почечной недостаточности.
Диагностические мероприятия
Повышение температуры, озноб и боль в поясничной области - симптомы, при которых необходимо провести клинико-урологическое исследование для уточнения характера и степени выраженности патологии.
Самостоятельный прием антибактериальных препаратов без проведения диагностики опасен, так как при не выявленном нарушении оттока мочи токсины будут всасываться в кровь, что приведет к уросепсису и летальному исходу.
Изначально выполняют ультразвуковое исследование почек, способ позволяет оценить размеры органа, его плотность, выраженность расширения чашечно-лоханочной системы, локализацию гнойного очага, патологические процессы в почке (камень, опухоль, киста и пр.). При открытом пионефрозе на цистоскопии видно, как из мочеточника в мочевой пузырь выделяется густой гной.
Если позволяют биохимические показатели (уровень мочевины и креатинина в норме) выполняют внутривенную урографию. На снимках пораженная почка увеличена в размерах, часто видна причина, препятствующая оттоку мочи. Обследование позволяет уточнить наличие второй почки и ее функции, что важно перед планируемой нефрэктомией.
На стороне поражения выделение контраста отсутствует или резко замедленно.
Компьютерная томография почек - наиболее ценный способ визуализации, с помощью исследования можно отличить гнойно-деструктивное воспаление от опухоли или кисты, уточнить анатомические особенности, архитектонику сосудов, выявить патологии развития.
Нефросцинтиграфия подразумевает введение фармпрепарата , способ позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности. Перед операцией пациента смотрят нефролог, уролог, анестезиолог, терапевт.
Анализы при пионефрозе:
общий анализ мочи: повышено количество лейкоцитов, белковых цилиндров, присутствуют бактерии, эпителий.
При закрытой форме пионефроза изменений может не быть.
общий анализ крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево (количество лейкоцитов может быть больше в 3-4 раза), повышение СОЭ (45-60 мм/ч).
мочевина и креатинин: повышение этих показателей свидетельствует о присоединении хронической почечной недостаточности.
культуральный посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: до получения результатов выбирают препарат с максимально широким спектром действия.
Лечение пионефроза
Операцией выбора при пионефрозе считается нефрэктомия или нефроуретерэктомия. При вовлечении в патологический процесс околопочечной клетчатки выполняют ее иссечение.
Если состояние больного тяжелое (тяжесть обуславливается общей интоксикацией или выраженной сопутствующей патологией) гнойно-деструктивный очаг дренируют с помощью нефростомы. Одновременно проводят массивную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.
Как только состояние пациента стабилизируется - пораженную почку убирают.
При 2-хстороннем пионефрозе выполняют пиело- или нефростомию с обеих сторон.
Пациентам с закрытой напряженной формой пионефроза, для предотвращения прорыва гноя в брюшную полость или забрюшинное пространство, операцию выполняют в экстренном порядке.
Пионефроз: последствия и профилактика
После удаления пораженной почки, прогноз для жизни, как правило, благоприятный. Внимание уделяют лечению заболевания, которое поддерживало гнойный процесс.
После операции пациент наблюдается врачом урологом/нефрологом. Контроль общего анализа мочи и крови, мочевины и креатинина, ультразвуковое обследование выполняют 2-3 раза в год. Определенная роль для развития хронической почечной недостаточности принадлежит сопутствующей экстрагенитальной патологии: сахарному диабету, ожирению, гипертонии, поэтому пациенту с единственной почкой необходимо принять все меры, чтобы избежать/контролировать эти заболевания.
Если у пациента развился 2-х сторонний пионефроз, прогноз серьезный, так как сопутствующая почечная недостаточность после операции может потребовать выполнения гемодиализа или трансплантации почек.
Не менее важный аспект - правильное питание после удаления почки. Под запретом соленое, кислое, острое, копчености, алкоголь. Жидкость ограничивают до 1-1,5 литров в сутки в течение 3 месяцев после нефрэктомии.
Осенью и весной возможен прием уросептиков. Препараты на растительной основе пьют по 10 дней месяца; чтобы не было привыкания, их чередуют.
Самые популярные натуральные (на основе растений ) средства:
• Канефрон;
• Уролесан;
• Фитолизин;
• Цистон.
Санаторно-куротное лечение сразу после удаления почки не показано, после стабилизации состояния и адаптации организма к новым условиям (как правило, через 6 месяцев) можно собираться на реабилитацию в санаторий.
Профилактика пионефроза включает избегание переохлаждения, своевременное лечение заболеваний органов мочевыделения, отказ от самостоятельного назначения лекарств при любых симптомах неблагополучия со стороны почек.
Чем раньше установлен диагноз и начата терапия, тем больше шансов на благополучный исход.
Дата публикации
комментарии