Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
Содержание статьи:
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС, мышиная лихорадка) – заболевание, которое вызывает контакт с выделениями грызунов. Инфицирование происходит группой вирусов, принадлежащих к роду Hantavirus семейства Bunyaviridae.
Патогенез неизвестен, но по данным исследований установлено, что иммунные механизмы играют важную роль.
Тяжелые формы ГЛПС регистрируют в странах Востока. Количество заболевших в Китае составляет примерно 100-250 тысяч в год. Мягкая форма чаще встречается в скандинавских странах Скандинавии. Заболеть ГЛПС можно в течение года, но заболеваемость зависит от динамики популяции грызунов-носителей.
Сезонные вспышки ГЛПС весной и осенью происходят из-за активного размножения мышей и связаны с увеличением контактов с грызунами на фоне садово-полевых работ. Наиболее тяжелая форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности вызвана вирусом Хантаан (HTNV) в Азии. Пуумала – наиболее распространенный хантавирус, но заболевание протекает легче. Встречается в Европе, России, и Балканах. Вирус Dobrava инициирует более тяжелую форму ГЛПС. Причины различий в клинической тяжести неизвестны. Смертность и заболеваемость варьируются от 5-15% в зависимости от патогенности штамма возбудителя.
Эпидемиология
Повышенная заболеваемость у мужчин обусловлена их более высокой активностью на открытом воздухе, что приводит к контакту с инфицированными грызунами.
Возраст
Геморрагическая лихорадка с синдромом почечной недостаточности обычно развивается у лиц старше 15 лет (20-60). У детей и подростков младше 15 лет болезнь является легкой и часто протекает в субклинической форме.
Причины
Вирусы рода Hantavirus (семейство Bunyaviridae) вызывают различные формы геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности. Тяжесть заболевания зависит от штамма вируса и географического распределения. Хантавирусы, связанные с ГЛПС, включают вирус Хантаан (HTNV), Добрава / Белград (DOBV), Сеул (SEOV), Пуумала (PUUV) и Сааремаа (SAAV).
• Корейская геморрагическая лихорадка – тяжелый тип болезни, наблюдаемый в Азии, вызван хантавирусом и передается зараженной полосатой полевой мышью A agrarius mouse.
• Балканская геморрагическая лихорадка, тяжелый тип, встречается в балканских странах, вызван вирусом Добрава, грызун - A flavicollis.
• Легкая и умеренная форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности вызвана вирусом Сеула и передается зараженными грызунами рода Раттусратута и Rattusnovergicus.
• Умеренная форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности, наблюдаемая в Европе, вызвана вирусом Puumala и передается грызунами Clethrionomysglariolus.
Вирус обычно попадает к человеку через вдыхание экскрементов зараженных животных (например, мочи, фекалий, слюны). Укус грызуна может также привести к инфицированию человека. На сегодняшний день не существует подтверждения для передачи болезни между людьми.
В группу риска входят лица, связанные с сельскохозяйственной деятельностью, военные (полевые учения), любители походов, дачники и пр.
Диагностика ГЛПС
Проживание в зонах обитания грызунов, вероятность контакта с продуктами их жизнедеятельности (например, уборка дачи после зимы), клиническая картина и лабораторные данные, включая положительный анализ крови на ГЛПС, позволяют поставить окончательный диагноз.
Выполнение биопсии почек не является необходимой мерой.
Анализы при ГЛПС:
• ПЦР-тест;
• ИФА в динамике;
• ОАМ и ОАК;
• проба Зимницкого;
• суточная протеинурия;
• мочевина, креатинин;
• коагулогоамма;
• показатели кислотно-основного состояния;
• электролиты крови и пр.
Инструментальная диагностика проводится по показаниям и включает:
• УЗИ почек;
• ЭКГ;
• ФГДС;
• рентгенографию органов грудной клетки или КТ;
• МРТ и пр.
Симптомы и признаки ГЛПС
Клинические особенности при геморрагической лихорадке с синдромом почечной недостаточности состоят из триады:
• повышение температурной реакции;
• кровоизлияния;
• почечная недостаточность.
К распространенным симптомам на начальном этапе заболевания относят:
• низкое артериальное давление;
• головную боль;
• миалгию и костно-суставные боли;
• озноб;
• жажду;
• абдоминальную и поясничную боль;
• диспепсию.
Инкубационный период – 12-16 дней.
У детей ГЛПС чаще протекает в субклинической форме и при тяжелом течении может осложниться гиповолемическим шоком. Период с момента инфицирования до клинических проявлений – 4-42 дня.
Стадии ГЛПС
Болезнь имеет 5 прогрессирующих стадий:
• инкубационная;
• фебрильная,
• олигоурия;
• полиурия;
• выздоравление.
Только 1/3 пациентов проходит через все стадии.
Фебрильная стадия (лихорадка)
Фебрильная стадия типична для всех пациентов и продолжается 3-7 дней. Болезнь характеризуется резким повышением температуры до 40° C. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, озноб, боль в животе и пояснице, недомогание, снижение остроты зрения.
На фоне лихорадки появляется геморрагическая сыпь на грудной клетке, в подмышечных впадинах, шее. На слизистой мягкого неба визуализируются петехии.
Субконъюнктивальное кровоизлияние отмечено у 30% пациентов. Брадикардия и пастозность лица встречаются достаточно часто. Тахикардия может указывать на предстоящий шок.
С почечной недостаточностью и низким давлением сталкиваются 11% пациентов.
При тяжелом течении осложнением присоединяется острый живот на фоне пареза кишечника. Повышенный уровень амилазы и липазы в сыворотке крови, в сочетании с острой болью в животе, указывает на острый панкреатит. Диагноз можно подтвердить при компьютерной томографии поджелудочной железы, которая показывает отек самого органа и окружающих тканей. У пациентов могут быть судороги или бесцельные движения.
Изменения в анализах:
• повышенный уровень гематокрита, вызванный гемоконцентрацией;
• тромбоцитопения (определяет прогноз и тяжесть почечной недостаточности);
• нормальное количество лейкоцитов или лейкоцитоз с атипичными лимфоцитами;
• нарушения в работе свертывающей системы крови (удлинение времени свертывания и пр.).
В моче временная протеинурия (как правило, разрешается в течение 2 недель) и микрогематурия.
Стадия олигоурии
Олигурическая стадия происходит у 65% пациентов и длится около 3-6 дней.
Для нее характерно острое поражение почек, характеризующееся резким снижением выработки мочи, гипертонией, склонностью к кровотечениям, вызванной уремией, отеками. На этом этапе мочевина и сывороточный креатинин крови достигают наивысшего уровня.
Гипонатриемия, гиперфосфатемия и гиперкалиемия также могут возникать во время олигурической фазы. Серьезное осложнение при неадекватной терапии – отек легких. На данной стадии уровень тромбоцитов возвращается к норме.
Стадия полиурии
Выделение большого количества мочи обычно происходит в течение 2-3 недель. Суточный диурез составляет 3-6 литров, симптомы предыдущих стадий исчезают.
На данном этапе может возникнуть обезвоживание, если инфузионная терапия недостаточна.
Стадия восстановления
Реконвалесценция продолжается до 3-6 месяцев.
Клиническое выздоровление обычно начинается в середине второй недели с постепенным разрешением симптомов и азотемии.
Важно! Концентрационная способность почечных канальцев восстанавливается в течение многих месяцев, поэтому необходимо соблюдать все рекомендации врача и сдавать анализы.
Жалобы пациентов на стадии выздоровления:
• слабость;
• утомляемость;
• мышечные боли;
• снижение аппетита.
Во время выздоровления постепенно восстанавливается привычная масса тела.
Лечение
Терапия зависит от стадии заболевания, уровня дегидратации и состояния гемодинамики. Самый важный шаг в лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом – поддержание гемодинамики пациента и регидратация. Во время активной стадии болезни жизненно необходимо восполнение баланса жидкости и электролитов.
Показания к различным лекарствам основаны на клинике в разные стадии заболевания.
При шоковом состоянии используют препараты, повышающие давление и внутривенно вводят альбумин. Чрезмерная инфузионная терапия может привести к экстравазации, состоянию, когда стенки капилляров начинают пропускать кровь.
Во время олигоурической стадии показаны диуретики (Фуросемид), в случае неэффективности – проведение заместительной почечной терапии, особенно, если есть перегрузка жидкостью, гиперкалиемия и ацидоз.
Если повышено артериальное давление, используют гипотензивные препараты.
Антибиотики показаны только при подозрении на вторичное инфицирование.
При кровотечении переливают кровь и ее компоненты и назначают антагонисты Н 2 –рецепторов.
В случае диссеминированной внутрисосудистой коагуляции вводят свежую плазму или плазмозаменители.
Диета
Рекомендуется питание с низким содержанием натрия и с ограничением жидкости во время олигурической фазы. В период полиурии потребление жидкости свободное.
Из рациона исключают все острые, кислые, копченые, соленые продукты. Пищу готовят с щадящей термической обработкой. Питание – частое, дробное, малыми порциями.
Дальнейшая амбулаторная помощь
Восстановление обычно начинается с 10-11 дня. Период ранней реконвалесценции может продолжаться от нескольких суток до нескольких недель, поэтому необходим тщательный контроль электролитных нарушений и признаков обезвоживания.
Фаза выздоровления длится 3-6 месяцев. Гломерулярные повреждения, как правило, проходят, и концентрационная способность почечных канальцев постепенно улучшается. Последующее наблюдение проводят еженедельно, пока состояние не нормализуется. В последующем анализы контролируют 1 раз в месяц, так как у некоторых пациентов сохраняется протеинурия и повышенное артериальное давление.
У 10-12 % пациентов может развиться пиелонефрит (при присоединении бактериальной флоры), нефросклероз, поэтому наблюдение нефролога обязательно.
Профилактические мероприятия при ГЛПС
Поведение человека может увеличить заболеваемость, поэтому основные превентивные меры включают следующее:
• Правильное хранение пищи и борьба с грызунами.
• Соблюдение мер предосторожности во время проведения садово-полевых работ, в походах, сборах и пр.
• Избегание кемпинга в полях, засаженных зерновыми культурами.
• Хранение соломы вдали от жилища.
Разработка недорогой, безопасной, эффективной и многовалентной вакцины против этой группы вирусов могла бы стать лучшей формой профилактики в эндемичных регионах. Однако высокое генетическое и антигенное разнообразие патогенных хантавирусов в сочетании со спорадическим характером вспышек заболеваний создают серьезные проблемы для разработки эффективных профилактических вакцин.
Осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом
ГЛПС в редких случаях может привести к развитию следующих состояний:
• забрюшинное кровотечение:
• кровоизлияние в ткани внутренних органов;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• отек легких;
• гипопитуитаризм;
• дисфункция гипофиза на фоне атрофии передней доли.
ГЛПС является самоограничивающейся болезнью, и большинство пациентов восстанавливается без осложнений; однако у некоторых людей могут сохраняться симптомы неблагополучия со стороны нервной системы и почек.
Нарушение реабсорбции натрия наблюдается через 12 месяцев после болезни, вызывая его повышенную экскрецию с мочой.
В ряде случаев диагностируют гиперкальциурию и гиперфосфатурию. Приблизительно у 1 из 10 взрослых с терминальной стадией почечной недостаточности в крови присутствуют специфичные к хантавирусу антитела.
В литературе есть данные, что панкреатит и орхит могут быть осложнениями при ГЛПС.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии