Физиология менструального цикла и патологии


Содержание статьи:

Менструальный цикл — строго регулируемый физиологический процесс, основное предназначение которого создание полноценной яйцеклетки, пригодной к оплодотворению. С начала менструации (менархе) до ее прекращения (менопаузы) ежемесячное менструальное кровотечение регулируется гипоталамическими и гипофизарными гормонами.

Даже самые незначительные изменения их уровня могут привести к нарушениям цикла. Различные внешние условия и факторы (например, прием некоторых лекарств, стресс, смена климатической зоны) могут изменять гормональный фон, что не является патологией. О болезненных изменениях судят на основании изменений частоты, интенсивности и длительности кровотечения.

Общие проявления патологии менструального цикла:

• аменорея (отсутствие менструаций);
• дисменорея (болезненные менструации);
• меноррагия (увеличение частоты и объема выделений).

Дискомфорт до начала менструации, сопровождающийся психическими, желудочно-кишечными и/или неврологическими симптомами, называется предменструальный синдром.

Физиология менструального цикла






Гормоны гипоталамуса, гипофиза и гонад координируются, чтобы выпустить один зрелый ооцит (реже несколько).

Гонадотропин-рилизинг-гормон стимулирует переднюю долю гипофиза, что способствует выработке фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Под действием ФСГ в яичниках начинается производство яйцеклеток; растущие фолликулы продуцируют эстрадиол и ингибин. При повышении уровня устанавливается отрицательная обратная связь с гипофизом, в результате чего происходит ингибирование выработки ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Один фолликул начинает доминировать, уровень эстрадиола становится пиковым до всплеска ЛГ, высокие уровни эстрадиола индуцируют положительную обратную связь с гипофизом, и уровни ЛГ и ФСГ повышаются. Происходит овуляция — зрелый ооцит высвобождается из доминирующего фолликула, а желтое тело начинает вырабатывать прогестерон.

Увеличение прогестерона замедляет выброс ЛГ. Снижение его уровня вызывает редуцирование желтого тела, синтез прогестерона и эстрадиола падает. На гормональную цепь обратной связи оказывают влияние и другие гормоны (пролактин), нейротрансмиттеры (опиоиды, ацетилхолин, норадреналин).

Менструальная боль и аномалии цикла



Нарушения менструального цикла включают изменения частоты и интенсивности менструации, а также такие симптомы, как выраженные боли в животе, жалобы на желудочно-кишечный тракт и / или психические симптомы.

Дисменорея (менструальная боль)





Первичная дисменорея



При первичной дисменорее появляются боли в нижней части живота незадолго или во время менструации (при условии, что какие-либо состояния, позволяющие объяснить данные симптомы, отсутствуют).

Согласно статистике, до 90% женщин сталкиваются с дисменореей.

Этиологическая связь неизвестна, но отмечены некоторые предрасполагающие факторы:

• раннее менархе;
• отсутствие беременностей и родов в анамнезе;
• курение;
• ожирение;
• отягощенная наследственность.



Патофизиология: увеличение простагландина (PGF2 альфа) эндометрия приводит к вазоконстрикции/ишемии и более сильным сокращениям матки.

Клинические особенности:

• схваткообразная боль внизу живота, пояснице, промежности, бедрах;
• самостоятельное купирование болевых ощущений в течение первых 1-3 дней менструации;
• диарея;
• головная боль;
• усталость;
• тошнота.

Диагностика: первичная дисменорея – диагноз исключения; условия, вызывающие вторичную дисменорею должны быть исключены.

Лечение

Симптоматическое лечение: снятие боли (НПВС, спазмолитики), местное применение тепла;
гормональные контрацептивы (комбинированные пероральные противозачаточные таблетки, ВМС с прогестогеном).




Вторичная дисменорея



Вторичная дисменорея дает схожие клинические проявления, но при этом есть основное заболевание, способствующее развитию симптоматики.

Возможные причины:

• использование внутриматочной спирали;
• воспалительные заболевания тазовых органов;
• миома матки;
• аденомиоз;
• психологические факторы.

Диагностические мероприятия, клинические особенности и лечение зависят от основной причины.

Аменорея (прекращение менструации)



Первичная аменорея



Определение: отсутствие менструаций (менархе) в возрасте 16 лет и старше.

Этиология:

• аномалии строения органов женской половой сферы: атрезия, вагинальная перегородка, синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера.
• занятия тяжелыми видами спорта, прием анаболических стероидов;
• девушки с задержкой роста и замедлением развития.
• гипогонадизм;
• гипергонадотропный гипогонадизм;
• гипогонадотропный гипогонадизм;
• пациентки с вирилизацией;
• врожденная гиперплазия надпочечников;
• синдром поликистозных яичников.

Вторичная аменорея



Определение: отсутствие менструаций более 3 месяцев (у женщин с ранее регулярными циклами) или в течение 6 месяцев (у женщин с нерегулярными циклами).

Этиология:

• беременность — наиболее распространенная физиологическая причина вторичной аменореи
• овариальные расстройства;
• эндометриоз;
• гипогонадизм;
• гипергонадотропный гипогонадизм;
• гипогонадотропный гипогонадизм (например, при нервной анорексии, жесткой диете, заболеваниях ЖКТ и пр.);
• гипотиреоз (понижение уровня Т3/Т4 приводит к увеличению тиеротропин рилизинг гормона и пролактина, синтез ГнРГ и эстрогенов при этом замедляется.



Функциональная гипоталамическая аменорея



Этиология: чрезмерная физическая нагрузка, снижение потребления калорий, стресс.
Патофизиология: состояния, сопряженные с повышенным расходом энергии приводят к тому, что организм начинает снижать репродуктивный потенциал, блокируя синтез ГнРГ в гипоталамусе.
На фоне ингибирования секреции ФСГ и ЛГ развивается ановуляция, вторичная аменорея и бесплодие.

Лечение:

• изменение образа жизни;
• избегание стрессовых ситуаций/прием специальных препаратов;
• нормализация питания/пищевого поведения; увеличение массы тела при недостатке (ИМТ19 кг / м).
• пульсирующая терапия ГнРГ или лечение гонадотропином для индукции овуляции.

Физиологическая аменорея абсолютно нормальна до менархе, после менопаузы, во время беременности и лактации.

Аномальное маточное кровотечение





О дисфункциональном маточном кровотечении говорят, если нарушена регулярность менструаций, продолжительность или интенсивность (обильные выделения или, наоборот, скудные).

Выделяют структурные и неструктурные причины.

К первым относят:

• полип;
• аденомиоз;
• лейомиому;
• малигнизацию/гиперплазию.

Неструктурные причины:

• коагулопатии;
• овуляторная дисфункция;
• нарушения в ткани эндометрия;
• ятрогенные повреждения;
• неустановленные причины.

ОписаниеОбщие причины
Изменения общей длины циклаПолименореяЦиклы с интервалами < 21 день Менархе, менопауза, психологический стресс
ОлигоменореяЦиклы с интервалом 35-90 днейБеременность (включая внематочную); СПКЯ;
недостаточное потребление калорий (например, из-за нервной анорексии).
Изменения длительности и / или интенсивности менструаций ГиперменореяСильные менструации с потерей крови >150 мл (возможно, видимые сгустки крови) Рак эндометрия/ гиперплазия;
эндометриоз
МеноррагияОбъем кровопотери > 80 мл и / или продолжительность менструации > 7 дней
ГипоменореяОчень скудная кровопотеря (<25 мл)Атрофия эндометрия;
нарушение пищевого поведения;
хронический эндометрит;
использование оральных контрацептивов
Изменения в сроках менструацииМетроррагия Кровотечение между периодамиОвариальная недостаточность;
миома;
рак эндометрия/гиперплазия;
рак шейки матки;
использование оральных контрацептивов.
МенометроррагияТяжелые и нерегулярные кровотечения
ПрочиеМинимальные следы крови наблюдается в нескольких условиях:После овуляции;
эндометриоз;
при приеме некоторых гормонов;
миомы, полипы, карциномы;
контактное кровотечение (например, у пациентов с карциномой шейки матки или при гинекологическом обследовании);
во время беременности: может указывать на начало аборта


Диагностика



• Диагностика включает сбор анамнеза (возраст менархе, продолжительность цикла и регулярность, беременности и роды, особенности протекания, семейный анамнез, жалобы).
• Физический осмотр.
• Мазок по Папаниколау для исключения цервикальной карциномы.
• Взятие биоматериала для микроскопии/мазки на ИППП.
• Анализ крови (анемия, расстройства кроветворения).
• Тестирование на беременность.
• По показаниям: исследование уровня гормонов щитовидной железы, пролактина, сывороточного железа.
• Ультразвуковая диагностика: исключение структурных аномалий и оценка толщины эндометрия.
• Биопсия.

Показания к проведению биопсии:
• толщина эндометрия ≥ 4 мм у женщины в постклимактерическом периоде;
• возраст пациентки > 35 лет с факторами риска присоединения гиперплазии, например, ожирение.



Лечение

Проведение экстренной терапии у женщин с нестабильной гемодинамикой: введение растворов, переливание крови, внутриматочная тампонада.

При остром аномальном маточном кровотечении со стабильной гемодинамикой назначают конъюгированный эстроген в высоких дозах.

Альтернативная схема: использование ОКС или пероральных прогестинов, транексамовая кислота.

Меноррагия



Овуляторное кровотечение



Лечение:

• транексамовая кислота;
• оральные контрацептивы;
• прогестин перорально, внутривенно или внутриматочно (введение внутриматочной спирали с гормоном).

Ановуляторное кровотечение



Лечение:

Прогестин перорально в течение 10 дней или в составе ВМС, оральные контрацептивы.

Хирургическое лечение

Показания:

• тяжелое кровотечение;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• противопоказания к назначению гормонотерапии (рак молочной железы, эндометрия);
• сопутствующая патология, устранить которую можно только оперативным путем.

Виды операций:

1. Дилятация и кюретаж матки с гистероскопией: используют для выявления внутриматочных патологий, взятия образцов ткани, удаления избыточного слоя эндометрия.
2. Эндометриальная абляция выполняется, если есть противопоказания к другим методам хирургии или отсутствует эффект.
3. Эмболизация маточных артерий — терапия первой линии у женщин с артериовенозной мальформацией.
4. Гистерэктомия — органоуносящая операция, обоснована, если все другие меры были безуспешны.

Предменструальный синдром





ПМС – дискомфорт и некоторые функциональные нарушения незадолго до начала менструации. Встречается у 5-10% женщин.

Клинические особенности



Начало симптомов за 5 дней до месячных; симптомы пропадают в течение 4 дней после их начала.

Боль: диспареуния, нагрубание молочных желез, головная боль, боль в пояснице, в нижних отделах живота.

Желудочно-кишечный тракт: тошнота, диарея, изменения аппетита.

Тенденция к задержке жидкости/образованию отеков.

Неврологические проявления: мигрень, плаксивость, перепады настроения, сонливость, депрессия.

В тяжелых случаях психиатром женщине может быть установлен диагноз: Предменструальное дисфорическое расстройство (тяжелая форма симптомов, которые мешают повседневной жизни, включая аномальные разногласия с семьей, друзьями, коллегами).




Диагностика



Диагноз устанавливаю при беседе с пациенткой. Необходимо исключить эндокринные патологии и основные депрессивные расстройства.

Лечение



• Изменение образа жизни: упражнения, прогулки на свежем воздухе, отказ от курения и алкоголя.
• НПВС при болях.
• Оральные контрацептивы.
• Антидепрессанты по назначению психиатра.

Овуляторный синдром



Возникает в период овуляции в середине цикла, сопровождается односторонним болевым синдромом внизу живота, в гипогастрии или в подвздошной области.

Длительность вариативна: от нескольких часов до нескольких суток.

У некоторых пациенток повышается температура до субфебрильных цифр, появляются диспепсические расстройства. Состояние не угрожает жизни, хотя и ухудшает ее качество.
Коричневатые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Овуляторный синдром регистрируют у 20% женщин, предрасполагающий фактор – хронический воспалительный процесс в тазовых органах, спайки, кисты и пр.

Диагностика: исследование гормонального фона, измерение базальной температуры.

Лечение: спазмолитики, НПВС, анальгетики.
Автор Виктория Мишина
Дата публикации


Запишитесь на приём к врачу в вашем городе

Клиники вашего города

Последние статьи раздела:

ПМС: что это и как с ним справиться

Предменструальный синдром (ПМС) характеризуется значительными изменениями настроения, поведения и физическими симптомами, которые появляются за нескольких дней до двух недель до начала

Подробно
Рак яичников

Рак яичников - одна из частых причин смерти в онкогинекологии. Опухоль может быть первичной, исходящей из самого яичника, и вторичной, при озлокачествлении кистомы и при распространении

Подробно
Как отсрочить менопаузу

Естественное угасание функций яичников приводит к изменению гормонального фона: уровень эстрогена падает, что проявляется многочисленными симптомами климакса. Приливы, избыточная потливость

Подробно
Повышение давления и климакс

Во время менопаузы происходят изменения, которые могут повлиять на состояние сердечно-сосудистой системы. В этот период женщине стоит особенно внимательно отнестись к появлению головных

Подробно

комментарии

добавить комментарий

ico