Синдром поликистозных яичников
Содержание статьи:
Синдром поликистозных яичников устанавливают, если присутствуют два любых критерия из трех: хроническое отсутствие овуляции, гиперандрогения и множественные кисты в яичниках. СПКЯ – диагноз исключения, с помощью ряда диагностических мероприятий изначально опровергают расстройства со сходной клинической картиной.
У 50% пациенток с поликистозом яичников присутствует метаболический синдром, который связан с ожирением, резистентностью к инсулину, гиперхолестеринемией и повышенным риском злокачественных изменений эндометрия. Патология проявляется гирсутизмом (повышенным оволосением в нетипичных местах), акне и вирилизацией.
Диагностические методы включают сбор анамнеза, осмотр на гинекологическом кресле, анализы крови на конкретные гормоны и ультразвуковое исследование.
Основные рекомендации: уменьшение массы тела, пероральный прием контрацептивов для женщин, не планирующих материнство. В противном случае показан прием препаратов для нормализации функции яичников и стимулировании роста фолликулов.
Эпидемиология
Частота встречаемости: 6-10% женщин репродуктивного возраста страдают от данного недуга.
Патофизиология
Точные механизмы СПКЯ не установлены.
Ученые сходятся во мнении, что сниженная чувствительность к инсулину присутствует при СПКЯ, как и при метаболическом синдроме, что приводит к гиперинсулинемии, развитию ожирения, гиперпигментации, увеличению производства андрогенов и дисбалансу эстрогенов (повышенная выработка ЛГ нарушает соотношение ЛГ/ФСГ), что обуславливает нарушение созревания фолликулов и ановуляцию (олигоовуляцию).
Угнетение продукции ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны) в печени приводит к повышению свободных андрогенов и эстрогенов в организме.
Особенности СПКЯ
Клинические особенности синдрома поликистозных яичников у женщин включают:
• преимущественное начало в период пубертата;
• менструальную дисфункцию: первичную или вторичную аменорею, олигоменорею;
• бесплодие;
• гирсутизм;
Модифицированная оценка Ferriman-Gallwey подразумевает осмотр 9 областей тела: от 0 (растительность отсутствует) до 4 (выраженный рост волос), включая верхнюю губу, подбородок, грудь, верхнюю часть живота, нижнюю часть живота, бедра, спину, руки и область ягодиц. Общий балл от 8 и выше считается патологией для светловолосой женщины с белой кожей (у жительниц южных регионов допускается несколько больший балл); сумма в 36 баллов свидетельствует о выраженном гормональном дисбалансе;
• ожирение и, возможно, другие признаки метаболического синдрома (дислипидемия, повышение артериального давления, отложение жира на животе);
• акне и жирную кожу.
Acanрthosis nigricans (дистрофию кожи, характеризующуюся гиперпигментацией и папиллярной гиперплазией): появление темных, бархатистых бляшек, наростов в области подмышек, шеи;
раннее оволосение (до 8 лет), ускоренный рост, увеличение клитора.
Изменение голоса происходит при тяжелых формах синдрома поликистозных яичников и чаще предполагает другую причину гиперандрогении.
Существуют различные типы синдрома поликистозных яичников:
1. Гиперсекреция мужских половых гормонов (подтвержденная с помощью лабораторных исследований и внешними клиническими проявлениями), отсутствие созревающих яйцеклеток.
2. Поликистоз яичников виден при ультразвуковом сканировании, но признаков ановуляции нет.
3. Нарушения созревания яйцеклетки и поликистозные изменения в яичниках, уровень мужских половых гормонов в пределах нормы.
4. Гиперандрогения, поликистоз яичников, ановуляция.
С чем проводят дифференциальную диагностику при синдроме поликистозных яичников
Заболевания и состояния, ассоциированные с изменениями менструального цикла и признаками вирилизации, должны быть исключены перед диагностикой СПКЯ, к таковым относят:
• беременность;
• дисфункцию щитовидной железы;
• фолликулярную недостаточность;
• гиперпролактинемию;
• врожденную гиперплазию надпочечников;
• болезнь Кушинга;
• аденому гипофиза;
• андроген-секретирующие опухоли;
• употребление стероидных препаратов с андрогенным действием.
Какие исследования проводят при синдроме поликистозных яичников
Лабораторные анализы для женщин при подозрении на поликистоз яичников включают следующее:
• гормоны щитовидной железы;
• пролактин;
• общий и свободный уровень тестостерона (свободный тестостерон, био-тестостерон, ДЭА);
• ХГЧ;
• тест стимуляции косинтропина (адренокортикотропного гормона, или АКТГ - золотой стандарт исследования первичной надпочечниковой недостаточности);
• 17-гидроксипрогестерон;
• мочевой кортизол и креатинин;
• малую дексаметазоновую пробу;
• уровень инсулиноподобного роста (IGF) -1;
• ФСГ, ЛГ;
• андростендион (предшественник эстрона и тестостерона);
• исследование гормонального фона / стимуляция гонадотропин высвобождающего гормона (ГнРГ);
• определение уровня глюкозы и инсулина;
• липидный профиль.
Тактику ведения и обследования устанавливает врач в индивидуальном порядке.
Изменения уровня гормонов при СПКЯ
• ↑ тестостерона (как общего, так и свободного);
• ↑ ЛГ / ФСГ соотношение > 2:1;
• ↑ ДЕА-С (DHEA- S, дегидроэпиандростеронсульфат);
• ↑ 17-ОНП (17-HPO,17-гидроксипрогестерон).
• Эстроген может быть в норме или несколько повышен.
После введения дексаметазона уровень андрогенов снижается на 25%.
Клиническая картина гиперандрогенизма перекрывает любые нормальные уровни гормонов и может служить диагностическим критерием синдрома поликистозных яичников.
Оценка уровня метаболических нарушений подразумевает:
• измерение артериального давления;
• вычисление ИМТ;
• трактовку анализов на резистентность к инсулину, тест на толерантность к глюкозе;
• показатели уровня липидов крови (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП).
Инструментальная диагностика СПКЯ
Ультразвуковое исследование с трансвагинальным датчиком демонстрирует увеличенные яичники (более 9 см куб) с многочисленными (более 10) кистами (атретичными фолликулами), напоминающими «нитку жемчуга», которые расположены по периферии.
От мультифолликулярных кист яичника СПКЯ отличают:
• расположение кист только по периферии;
• увеличение размеров яичников;
• гиперплазированная строма;
• большее количество фолликулов с размерами от 8-10 мм.
МРТ /КТ органов малого таза при синдроме поликистозных яичников применяют реже, но изменения в яичниках и надпочечниках при данных видах диагностики визуализируются хорошо.
Биопсия яичников и эндометрия может быть выполнена для гистологического подтверждения опухолевого процесса.
Как изменены яичники (гистология)
Гистологические характеристики СПКЯ:
• Гипертрофия (увеличение) яичников в 2-6 раз, утолщение капсулы;
• Стромальная гиперплазия и фиброз.
• Увеличенные множественные кистозные фолликулы, локализованные под капсулой.
• Гиперплазия клеток тека с лютеинизацией.
• Снижение клеточного слоя гранулозы.
Лечение синдрома поликистозных яичников
Комплекс мероприятий основан на том, какие преследуются цели: нормализация менструального цикла, коррекция метаболических и гормональных нарушений или лечение бесплодия на фоне СПКЯ.
Учитывают индекс массы тела: если у пациентки ИМТ≥ 25 кг / м 2, рекомендуют изменение образа жизни и низкокалорийную диету – терапия первой линии. Вторая линия подразумевает прием комбинированных оральных контрацептивов.
Если женщина с синдромом поликистозных яичников планирует материнство, проводят индукцию овуляции. Кломифен цитрат ингибирует функцию гипоталамических рецепторов эстрогена, тем самым блокируя эффект обратной связи, что приводит к повышенной пульсирующей секреции ГнРГ; в свою очередь, ФСГ и ЛГ стимулируют овуляцию. При ожирении/избыточной массе тела рекомендуют адекватное питание для снижения веса.
К терапии второй линии при лечении бесплодия на фоне СПКЯ относят индукцию овуляции экзогенными гонадотропинами или рассматривают вопрос о выполнении оперативного вмешательства: клиновидной резекции яичников. Лапароскопическая хирургия имеет преимущества по сравнению с открытой операцией: риск спаечных процессов меньше, а период реабилитации короче.
Препараты при лечении СПКЯ
Лекарства, используемые для лечения синдрома поликистозных яичников:
• Пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол, медроксипрогестерон).
• Препараты с антиандрогенным эффектом (финастерид, спиронолактон, лейпролид).
• Сахароснижающие средства (метформин).
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецептеров (кломифен).
• Средства для борьбы с гирсутизмом (эфлорнитина гидрохлорид).
• Препараты для местного лечения при угревой сыпи: бензоил пероксид, третиноин, адафалин, эритромицин, клиндамицин, натрия сульфацетамид. Формы выпуска вариативны: мази, кремы, растворы.
Уменьшение суточного калоража рациона на 500-1000 калорий в день и 150 минут упражнений в неделю могут восстановить овуляцию.
Метформин, антидиабетический препарат, повышает резистентность к инсулину и снижает гиперинсулинемию у пациентов с СПКЯ. Его регулярный прием также способствует восстановлению правильного метаболизма и умеренному снижению уровня андрогенов.
Диета при ожирении с СПКЯ
У многих пациенток хорошие результаты были достигнуты только при уменьшении массы тела на 8-10%, что позволило нормализовать углеводный и жировой обмен. Из-за гормонального дисбаланса сбросить вес при поликистозе яичников не очень легко, но вполне возможно, если четко следовать рекомендации доктор.
Калорийность рациона не должна превышать 2000 килокалорий в день, из них на долю углеводов отведено 52%, на белки –16% и на жиры – 32%.
От острой, солёной, копченой пищи необходимо отказаться, потребление жидкости ограничивают до 1400 в сутки. Из жиров предпочтительней ненасыщенные, их должно быть 2/3 от общего количества.
В целом, в рацион нужно включит продукты с низким гипогликемическим индексом, которые не приводят к резким скачкам уровня сахара в крови, а усваиваются медленно и помогают справиться с чувством голода.
Перед тем, как сесть на диету, нужно учитывать, что инсулин, сахар должны быть в пределах нормы, в противном случае необходим прием специальных препаратов (Метформин, Инсулин).
Полный отказ от пищи не рекомендуется, так как недопустим усиленный расход белка в процессе глюконеогенеза. Если женщина не хочет соблюдать диету, можно предложить разгрузочные дни. Они же помогут, если снижение веса остановилось.
Самые популярные продукты для разгрузки:
• огурцы;
• кефир;
• яблоки;
• арбуз.
Порции должны быть небольшими, а питание частым и дробным. Для приготовления пищи используют только щадящие способы термической обработки.
Доказано, что занятия физкультурой и спортом повышает чувствительность мышечной ткани к инсулину, что помогает не только похудеть, но и восстановить гормональный фон.
Не стоит забывать про прием витаминов и с минеральными комплексами.
Важно! У пациенток с синдромом поликистозных яичников, страдающих ожирением, показатели метаболизма заметно улучшаются после 4-12 недель диеты. Уровни глобулина (SHBG), связанные с половым гормоном, повышаются, а уровни свободного тестостерона снижаются в 2 раза.
Также при уменьшении массы тела снижается показатель сывороточного инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1). У пациенток из данной группы с потерей веса уменьшается гирсутизм и восстанавливается овуляторный цикл в 30% случаев, что улучшает шансы для наступления беременности, а также повышает толерантность к глюкозе и нормализует липидный обмен.
Какие продукты принесут пользу
Известно, что не все продукты одинаково полезны; чтобы усилить метаболизм, обрести контроль над инсулином, глюкозой крови, лептином и грелином, диетологи советуют остановиться на следующем:
• сложные углеводы: коричневый рис, гречка, овес, цельные зерна, пшеница;
• несладкие фрукты и овощи: яблоки, грейфрут, ананас, ягоды, огурцы, морковь, свекла, томаты, зелень, кабачки, капуста и пр.
• полезные жиры: оливковое (любое растительне) масло в небольшом количестве (не более 2-3 столовых ложек в день);
• семена и орехи в разумных пределах, как источник витаминов, минералов и жиров;
• малокалорийные кисломолочные продукты (творог, кефир, ряженка, домашний сыр) – источники белка и кальция;
• яйца;
• куриная грудка и нежирная рыба, отварная говядина, индюшатина, крольчатина;
• напитки: несладкие морсы, зеленый чай, травяные отвары с добавлением шиповника, минеральную воду;
• соки: тыквенный, яблочный, морковный, томатный, овощной микс с сельдереем и петрушкой.
Апельсиновый и виноградный сок содержат много сахаров и не полезны для женщины, желающей похудеть.
Из сладкого допускается небольшое количество меда.
Меню должно быть составлено таким образом, чтобы углеводы входили в блюда на завтрак и обед, а для ужина предпочтительней белок и овощи.
Примерное меню на день
Завтрак:
• творог с добавлением фруктов;
• отвар шиповника.
Перекус:
• 2 средних зеленых яблока.
Обед:
• тушеные овощи с куриной грудкой;
• овощной бульон;
• хлебец;
• компот из сухофруктов.
Перекус:
йогурт.
Ужин:
• салат из овощей;
• паровые котлетки из рыбы, запеченные с морковью и луком;
• крекер/диетический сухарик/кусочек черного хлеба;
• чай с лимоном.
На ночь:
кефир.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии