Разрыв мочевого пузыря


Содержание статьи:

Мочевой пузырь – полый орган, служащий резервуаром для накопления мочи. Он менее подвержен воздействию, если пуст, что связано с особенностями анатомии: наполненный орган теряет защиту костей таза и мышц и располагается экстраперитонеально. Повреждающий фактор приводит к травме, если ломаются кости таза. У детей более хрупкие костные структуры, соответственно, и вероятность травматизации выше.

Повреждения мочевого пузыря возникают в результате тупой, проникающей или ятрогенной травмы.

Тактика ведения вариативна (консервативная терапия или операция) и направлена на создания условий для искусственного отведения мочи, возвращение целостности органу и полное восстановление пациента.

До развития медицины разрыв мочевого пузыря (РМП) почти всегда заканчивался летальным исходом, сейчас современные и высококачественные радиологические исследования и отработанные схемы терапии позволяют надеяться на благоприятный прогноз.

Разновидности травм и статистика и статистика





Частота РМП варьируется в зависимости от механизма травматизации:

• наружная травма – 82%;
• ятрогенные повреждения – 14%;
• спонтанный разрыв – менее 1%.

Около 60-85% повреждений мочевого пузыря – регистрируются на фоне тупой травмы, а 15-40% - проникающей.

В 10-25% случаев у пациентов с переломом таза диагностируют разрыв уретры. Напротив, у 10-29% пострадавших повреждение мочеиспускательного канала сочетается с разрывом мочевого пузыря.

Выделяют (по нарастанию тяжести):

• ушиб с сохраненной целостностью органа;
• неполный разрыв;
• полный разрыв.

Травматический разрыв мочевого пузыря



Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (ВРМП) составляет 50-70%, на долю внутрибрюшинного приходится 25-43%.

Частота внутрибрюшинного РМП выше у детей из-за особенностей анатомии: до полового созревания орган находится внутрибрюшинно.

Комбинированный разрыв мочевого пузыря регистрируется в 10% случаев от всех травм. Смертность приближается к 60%, тогда как только 17-22% от общей травмы заканчиваются летальным исходом.



Травмы мочевого пузыря, сочетанные с повреждением отделов кишечника



По статистике, у получивших огнестрельные ранения в 83% повреждается и мочевой пузырь, и участок кишки. В 33% случаев отмечают вовлечение костных структур, ранения сосудов встречаются в 82% при проникающей травме. Смертность составляет 63%.

Осложнения разрыва мочевого пузыря:

• уринома,
• нейрогенный пузырь,
• нарушение эректильной функции,
• формирование пузырно-кишечных или пузырно-влагалищных свищей;
• недержание мочи.

Этиология



Тупая травма



Одна из причин РМП – тупая травма. Чем больше растянут мочевой пузырь во время воздействия, тем выше вероятность его травматизации. Сюда относят падения с высоты, прямой удар и пр.

Проникающая травма



Пулевое ранение и удар ножом – примеры проникающей травмы. Часто повреждения сочетаются с повреждениями других органов.

Акушерская травма



При длительных осложненных родах или при использовании щипцов затянувшаяся компрессия плода на лобок женщины приводит к некротизации стенок мочевого пузыря. Прямое повреждение при кесаревом сечении отмечают в 0,3% случаев.

Предыдущие операции из-за спаечного процесса являются фактором риска, поскольку нормальная эластичная структура ткани замещается соединительной.

Травма при выполнении гинекологических операций





Мочевой пузырь травмируется в результате вагинальной или трансабдоминальной гистерэктомии из-за технических сложностей во время вмешательства.

Урологическая травма



Перфорация стенки мочевого пузыря при взятии биопсии, извлечении камня, ТУР предстательной железы или новообразования мочевого пузыря не являются редкостью.

Ортопедическая травма



Ортопедические инструменты могут легко повредить мочевой пузырь во время внутренней фиксации переломов таза.

Идиопатическая травма



Люди, злоупотребляющие алкоголем и лица, вынужденные из-за условий работы длительно сдерживать предрасполагающий акт мочеиспускания, восприимчивы к травме мочевого пузыря. Операция в этих ситуациях – провоцирующий фактор, так как стенки пузыря ослаблены на фоне постоянного перерастяжения и подвержены травматизации.

У данной категории лиц чаще диагностируют внутрибрюшинные РМП, если есть комбинация перенаполнения и даже небольшой внешней травмы.




Ушиб мочевого пузыря



При ушибе целостность органа сохранена, но в месте повреждения формируется гематома. Пациенты часто поступают с гематурией (все порции мочи равномерно окрашены кровью), через несколько часов кровотечение останавливается.

Симптомы: иногда жалобы отсутствуют, может быть дискомфорт внизу живота, усиливающийся при заполнении органа, мочеиспускание с примесью кровью.

Есть случаи, когда гематурию выявляют при анализе мочи под микроскопом. На цистограмме мочевой пузырь выглядит нормальным или имеет деформацию в виде слезы, вызванную сдавлением гематомы.

Ушиб мочевого пузыря – диагноз исключения, если сохраняется грубая гематурия и/или необъяснимая боль внизу живота, необходимо выяснить причину. Непроникающие закрытые повреждения мочевого пузыря ведут консервативно.

Тактика: строгий постельный режим, наложение холода, анальгетики, кровеостанавливающая терапия, прием антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции. Для решения вопроса с адекватным отводом мочи устанавливают систему орошения: мочевой пузырь постоянно промывается антисептическим раствором, что позволяет избежать гемотампонады.

Система функционирует в среднем 7 суток, после чего выполняют повторную диагностическую цистографию. При восстановлении целостности органа катетер снимают.

Разрывы мочевого пузыря




Внутрибрюшинный (а), внебрюшинный (в)

Выделяют:

• внебрюшинный;
• внутрибрюшинный;
• сочетанный.

Кроме того, по глубине альтерации РМП может быть полным или неполным.

При неполном повреждении моча может накапливаться и выделяться, но типичны дизурические расстройства. При наполнении мочевого пузыря, на фоне повышения внутрибрюшного давления,
неполный разрыв может перейти в полный.

При полном разрыве клинические проявления выражены более ярко:

• сильная боль над лоном, обусловленная скоплением мочи в брюшной полости при внутрибрюшинном разрыве или в близлежащих тканях при внебрюшинном;
• невозможность помочиться при изнуряющих позывах/ выделение мочи с кровью маленькими порциями;
• вынужденное сидячее положение больного;
• вздутие живота;
• боль в надлобковой области.
Признаки шока:
• падение артериального давления;
• холодный пот;
• бледность кожных покровов;
• частый пульс;
• изменение психомоторных реакций.



Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря



Травматический внебрюшинный РМП в 89-100% связан с переломом таза. Моча не проникает в брюшную полость.

Как правило, повреждение затрагивает переднюю боковую стенку органа рядом с основанием, что связано с деформацией тазового кольца. В ряде случаев костный фрагмент нарушает целостность тканей, а степень повреждения мочевого пузыря напрямую коррелирует с серьезностью перелома.

Клинические проявления:

• частые позывы на непродуктивное мочеиспускание;
• дизурия;
• разлитая боль в нижних отделах живота, отдающая в промежность, прямую кишку, пенис;
• выделение малых объемов мочи с кровью.

При пальпации определяется болезненность и выбухание над лоном, напряжение мышц живота, что связано с формированием паравезикальной гематомы.

Перкуторный звук над лобком притуплен.

Если помощь не будет оказана, то на фоне вторичного инфицирования присоединится флегмона, уросепсис.

Тактика ведения оперативная:

• выполнение разреза;
• выделение передней стенки органа;
• осмотр;
• ушивание повреждения;
• наложение эпицистостомы;
• дренирование клетчатки малого таза при затеках.

Одно из серьезных повреждений – полный отрыв шейки пузыря от уретры. Во время операции ее сопоставляют с мочеиспускательным каналом с помощью катетера Фолея, накладывают швы. Вмешательство заканчивают эпицистостомией и устанавливают дренажи в предпузырную и тазовую клетчатку.



Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря



Моча и кровь из раны попадают в брюшную полость, поэтому основной симптом – боль внизу живота, которая постепенно становится более распространенной. Мочеиспускание нарушено, возможно выделение небольшого количества окрашенной кровью мочи, ложные позывы. Постепенно живот увеличивается, появляется доскообразное напряжение и прочие перитонеальные симптомы, слабость, адинамия, притупление перкуторного звука.

Пальпация живота резко болезненна. Задержка мочеиспускания. При трансректальном осмотре – выбухание прямокишечно-пузырной мышцы.

Осложнения: перитонит, мочевая интоксикация, гематома, кровотечение.

Тактика ведения:

• лапаротомия;
• ревизия брюшной полости с определением участка повреждения;
• ушивание дефекта;
• дренирование.

Оперативное вмешательство заканчивают установкой оросительной системы или наложением эпицистостомического дренажа на 10-12 суток.

Открытые повреждения



Травматизация мочевого пузыря происходит чаще во время гинекологических, урологических, абдоминальных операций; прочие виды травм случаются реже. При этом имеет место подтекание урины из раневого канала, но у некоторых пациентов этот признак может отсутствовать.

Ведущие симптомы – боль, нарушение акта мочеиспускания и примесь крови в моче.

Тактика ведения аналогична таковой при закрытых повреждениях мочевого пузыря.

Диагностические мероприятия




Внебрюшинный РМП и внутрибрюшинный РМП

Диагностика при травмах мочевого пузыря включает:

Анализ истории заболевания

Если потерпевший находится без сознания, опрашивает очевидцев или родственников, чтобы понять механизм травмы.

Диагностическая катетеризация

При внебрюшинном РМП катетеризация не позволяет получить мочу, или ее очень мало, и она окрашена кровью.

При внутрибрюшинном повреждении иногда получают большое количество жидкости, содержащий эритроциты, белок, мочу. Это свидетельствует о проникновение катетера в брюшную полость и дренировании затека.

Противопоказание: разрыв уретры.

Восходящая цистография

Рентгенологический метод исследования, подразумевает контрастирование. Позволяет провести дифференциальную диагностику внебрюшинных повреждений от внутрибрюшинных по локализации радиофармпрепарата.

Если катетеризация невозможна, выполняют внутривенную урографию. Перед исследованием оценивают уровень креатинина в крови; в шоковом состоянии выделительная функция почек нарушена.




Прием Зельдовича

По катетеру вводят 250-300 мл жидкости (10% радифармпрепарат, 2% раствор новокаина и антибиотик широкого спектра действия). При сопоставлении количества введенного раствора и выделенного судят о целостности мочевого пузыря.

Цистоскопическое исследование

Цистоскопия возможна только при условии отсутствия кровотечения и целом мочевом пузыре. При травме есть определенные трудности: перелом костей малого таза, разрыв, кровотечение делают этот способ невыполнимым или малоинформативным.

Компьютерное сканирование, КТ с контрастированием, магнитно-резонанасная томография



Эти современные методы диагностики позволяют в 100% установить вид повреждения мочевого пузыря, определить размер и границы гематомы, отличить внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного.

Нативную компьютерную томографию выполняют, если есть противопоказания к введению контрастного вещества, что позволяет обследовать пациентов в шоковом состоянии. Диагностика помогает избежать необоснованных операций.

К недостаткам относят малодоступность (компьютерные томографы есть только в крупных клиниках).

Ультразвуковая диагностика

УЗИ при травмах мочевого пузыря – не самый информативный метод, но ультрасонография может дать некоторое представление о состоянии почек и определить гематому при непроникающей травме. Разрывы мочевого пузыря на сонограммах диагностировать сложно.

Осложнения



Возможные послеоперационные осложнения включают:

• стойкую или рецидивирующую экстравазацию мочи;
• нагноение раны;
• кровотечение;
• тазовый абсцесс;
• инфекцию мочевыводящих путей;
• микроцист (уменьшение емкости мочевого пузыря);
• нарушения мочеиспускания.
Автор Виктория Мишина
Дата публикации


Запишитесь на приём к врачу в вашем городе

Клиники вашего города

Последние статьи раздела:

Стриктура уретры

Стриктура мочеиспускательного канала — сужение — иногда не имеет каких-либо клинических проявлений, но при выраженном уменьшении диаметра уретры может осложниться острой задержкой мочи

Подробно
Виды мочеприемников и их использование

Для урологических пациентов, нуждающихся в отведении мочи или страдающих ее недержанием, есть множество типов мочеприемников. Искусственные резервуары для накопления мочи позволяют

Подробно
Пионефроз

Пионефроз - гнойно-деструктивный процесс в почке, сопровождающийся некротизацией ткани, терминальная (конечная) стадия острого воспаления. Несмотря на массивную антибактериальную терапию

Подробно
Что лучше - МРТ или КТ почек

На вопрос, что лучше сделать КТ или МРТ почек, однозначного ответа нет. Качество снимков при этих 2-х исследованиях вполне сопоставимо, но противопоказания, показания и возможные побочные

Подробно

комментарии

добавить комментарий

ico