Рак яичка: варианты терапии в зависимости от стадии, морфологического состава, статистика, прогнозы
Содержание статьи:
Рак яичек – злокачественное новообразование в тканях одного или обоих яичек. Существует ряд факторов, которые увеличивают риск столкнуться с болезнью. Признаки и симптомы рака яичек включают отек, дискомфорт в мошонке, слабость, боли в пояснице и промежности (при распространении опухоли).
Для установления диагноза применяют лабораторную и инструментальную диагностику, окончательная верификация осуществляется гистологами. Определенные факторы в течении болезни влияют на жизненный прогноз (вероятность выздоровления) и варианты терапии. Лечебные мероприятия при раке яичка могут привести к мужскому фактору бесплодия.
Яички – мужские половые железы, основная функция – синтез тестостерона и выработка сперматозоидов. В семенном эпителии производятся незрелые формы мужских половых клеток, которые по окончанию сперматогенеза уже в зрелой форме хранятся в эпидидимисе. Почти все злокачественные новообразования яичек берут начало в семенном эпителии.
Основные типы: семиномы и несеминомы.
Гистологические аспекты значимы для лечения и прогноза. Несеминомы имеют тенденцию к более агрессивному росту, чем семиномы. Но последние более чувствительны к радиационному воздействию.
С раком яичка чаще сталкиваются мужчины в возрасте от 20 до 35 лет.
Какие патологии могут предшествовать раку яичка
Все, что увеличивает вероятность заболеть раком, называется факторами риска, к таковым относят:
• крипторхизм (неопущение яичка в мошонку);
• врожденные аномалии развития гениталий;
• диагностированный ранее опухолевый процесс в яичке;
• отягощенный семейный анамнез (злокачественная опухоль у отца или брата);
• гормональный дисбаланс;
• травму мошонки;
• синдром Клайнфельтера.
Отметим, что даже если есть несколько факторов, нельзя со стопроцентной уверенностью утверждать, что разовьется рак яичка. В то же время, злокачественная опухоль может появиться, если анамнез не отягощен.
Подозрение на рак яичка: что дальше
Необходимо установить, перешли ли атипические клетки из опухоли яичка на другие части тела. Существует три способа распространения рака: рост атипической ткани, перенос опухолевых клеток с током крови или лимфы.
Чтобы определить стадию, врач назначит ряд исследований:
• Рентгенографию ОГК;
• КТ-сканирование: процедура, которая позволяет получить высококачественные изображения различных областей, сделанные в разных проекциях. Для уточнения диагноза (в спорных ситуациях) предварительно выполняют контрастирование, что улучшает визуализацию.
• ПЭТ-сканирование (позитронно-эмиссионная томография): при исследовании радиоактивная глюкоза вводится внутривенно. Сканер во время ПЭТ фиксирует участки, где есть наибольшее скопление радиофармпрепарата.
• МРТ: диагностика, которая использует магнит, радиоволны и компьютер для создания множества четких снимков областей.
• Биопсию лимфатического узла. Биопсия – операция, при которой удаляют лимфатические узлы в брюшной полости, а полученные образцы ткани исследует под микроскопом на предмет атипических клеток.
Для пациентов с несеминомой удаление лимфатических узлов может помочь остановить распространение заболевания. Раковые клетки в лимфатических узлах пациентов с семиномой можно убить с помощью лучевой терапии.
• Опухолевые маркеры: исследуется образец крови для количественного измерения определенных субстанций, высвобождаемых в кровь органами, тканями или опухолевыми клетками в организме. Определенные онкомаркеры коррелируют с конкретными видами рака, если их обнаруживают в количестве, превышающем норму.
Опухолевые маркеры, которые используют при раке яичка:
• Альфа-фетопротеин(AFP).
• Бета-хорионический гонадотропин человека (в-ХГЧ).
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
Уровни опухоли измеряют до орхфуникулэктомии и после, чтобы определить стадию рака. На основании полученных данных делают выводы об эффективности терапии или необходимости проведения дальнейшего лечения.
Во время динамического наблюдения уровень онкомаркеров позволяет определить, вернулся (прогрессирует) или нет рак яичка.
Метастазирование – распространение раковых клеток через лимфу или кровь в другие части тела, метастатическая опухоль состоит из тех же клеток, что и первичная.
Предполагаемые прогнозы при раке яичка
Всего выделяют 3 группы:
С хорошим прогнозом
Несеминомы: 5-летнее течение без развития рецидива – 89%, продолжительность жизни в течение 5 лет – 92%.
Критерии: опухоль яичка первичная или забрюшинная, отсутствие внелегочного метастсзирования, АФП менее 1000 нг/мл, в-ХГЧ менее 5000 МЕ/л, ЛДГ менее 1,5 х ВГН.
Семиномы: 5-летнее безрецидивное течение – 82%, 5-летняя выживаемость – 86%.
Критерии:
Первичная локализация любая, внелегочных метастазов нет, АФП – норма, в-ХГЧ и ЛДГ – любое значение.
С промежуточным прогнозом
Несеминомы: 5-летнее безрецидивное течение – 75%, продолжительность жизни в течение 5 лет – 80%
Критерии (все перечисленные): первичная/забрюшинная опухоль, отсутствие внелегочных метастазов в органах, АФП более 1000 нг/мл, но менее 10000 нг/мл, или ХГЧ более 5000МЕ/л и менее 50000 МЕ/л, или ЛДГ более 1,5 ВГН, но менее 10 х ВГН.
Семиномы: 5-летнее безрецидивное течение 67%, 5-летняя выживаемость 72%.
Критерии (любой из перечисленных): любая первичная локализация, присутствуют внелегочные метастазы во внутренних органах, АФП – норма, в-ХГЧ и ЛДГ – любое значение.
С неблагоприятным прогнозом
Несеминомы: безрецидивное течение в течение 5 лет 41%, 5-летняя выживаемость – 48%.
Критерии (любой из перечисленных): медиастинальная локализация, внелегочные метастазы, АФП более 10000 нг/мл, или в-ХГЧ более 50000 МЕ/л, или ЛДГ более 10 х ВГН.
Семиномы не включены в группу с плохим прогнозом.
Какие существуют варианты лечения при раке яичка
В клинических рекомендациях на первом месте стоит орхфуникулэктомия. Операцию выполняют, чтобы морфологически верифицировать опухоль, устранить первичный очаг, определить дальнейшее лечение, в зависимости от результатов гистологии.
Чистая семинома 1 стадии:
• орхфуникулэктомия;
• профилактическая лучевая и химио-терапия.
По данным исследования, профилактическая химиотерапия может служить альтернативой адъювантной лучевой терапии;
• динамическое наблюдение.
Безрецидивная выживаемость – 82,5%, 5-летняя – около 98%.
Рассматривают тактику ведения в зависимости от следующих аспектов:
• размер опухоли более 4 см;
• прорастание в сосудистую сеть;
• возрастной порог старше 35 лет.
Если есть хотя бы 2 из описанных критериев – риск метастазирования высокий и составляет при сочетании факторов риска 32%, с единичным фактором – 12%.
Лечение распространенной семиномы:
• лучевая терапия;
• химиотерапия.
Неблагоприятными аспектами в прогностическом плане у пациентов с распространенной семиномой считают большие размеры забрюшинных метастазов, отдаленные очаги первичной опухоли и повышенный уровень ЛДГ.
Операция не выполняется, так как хороший эффект ожидаем от применения химиопрепаратов. Если динамика отрицательная – показано проведение биопсии для исключения несеминомного компонента.
Лечение несеминогенных герминогенных опухолей яичка
Примерно у 1/3 пациентов с данным типом опухоли есть субклиническое метастазирование, но уровни онкомаркеров остаются в норме. Если есть прорастание новообразования в сосудистую сеть – этот патоморфологический критерий считается неблагоприятным, а таких пациентов относят в высокую группу риска. Процесс метастазирования в этом случае ожидаем в 53% случаев.
Новообразование 1 стадии<
Если есть высокая вероятность появления забрюшинных метастазов – выполняется лимфаденэктомия забрюшинных узлов. Эта мера позволяет точно установить стадию.
Химиотерапия
Проводились исследования по оценке результатов 2-х курсов адъювантной химиотерапии, как основного лечения у пациентов из группы с высоким риском. Количество рецидивов составило 2,7%.
К недостаткам относят вероятность развития забрюшинных тератом и химиорезистентность.
Наблюдение в динамике
Динамическое наблюдение осуществимо только у пациентов с низкой вероятностью рецидивирования. Согласно медицинской статистике, рак яичка рецидивирует в 80% случаев в первые 12 месяцев, поэтому в первый контроль постоянный.
Мероприятия:
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
• Рентгенографическое исследование легких;
• анализ крови на уровень онкомаркеров;
• по показаниям – компьютерное сканирование брюшной и грудной полости.
Обратите внимание: уровень онкомаркеров у 35% мужчин находится в пределах нормальных показателей.
2 стадия
Химиотерапия
Терапию несеминомных опухолей у мужчин с высоким уровнем онкомаркеров на стадии IIa и IIb начинают чаще с 3-4 курсов назначения химиопрепаратов, и только потом удаляют оставшуюся опухоль.
Если маркеры в пределах нормы, возможно наблюдение или оперативное вмешательство в объеме забрюшинной лимфаденэктомии.
Индукционная химиотерапия в сочетании с забрюшинной лимфаденэктомией
Лимфатические узлы удаляют, если после индукционной химиотерапии размер злокачественного новообразования более 1 см.
По данным исследования, индукционная химиотерапия у мужчин с раком яичка на стадии IIa позволяет обойтись без операции в 87% случаев, а на стадии IIb – в 67%.
Забрюшинная лимфаденэктомия в сочетании с адъювантной химиотерапией
Данная схема позволяет снизить вероятность рецидивов с 25 и 50% (стадии IIa и IIb) до 3-4%. Несеминомный герминогенный рак яичка с отдаленными метастазами изначально контролируют с помощью химиотерапии, а в дальнейшем выполняют операцию, во время которой убирают все опухолевые очаги и вовлеченные лимфоузлы.
Продолжительность жизни пациентов из группы умеренного прогноза в течение 5 лет – 80%, а из группы с неблагоприятными прогностическими признаками – 45-50%.
Терапия негерминогенных опухолей
Данный вид новообразований регистрируется всего в 3% случаев, у 9 из 10 пациентов опухоль доброкачественная. Стоит отметить, что риск озлокачествления высокий, поэтому выполняют орхфуникулэктомию с последующим наблюдением.
Прогноз при раке яичка
Наиболее благоприятный прогноз у семиномы, менее благоприятный – у эмбрионального рака и тератобластомы, самый серьезный – у хорионэпителиомы или у смешанной опухоли с элементами хориноэпителиомы.
Саркому яичка отличает высокая агрессивность, к плохому прогностическому признаку относят стойкое повышение онкомаркеров, отсутствие положительной динамики от лечебных мероприятий.
У молодых людей вероятность неблагоприятных эпизодов болезни выше, чем у мужчин пожилого возраста.
Факты о раке яичка
• Рак яичка в 95% случаев излечим, особое внимание имеет раннее выявление опухоли и самодиагностика.
• У многих пациентов после лечения восстанавливается фертильность (способность к оплодотворению). Но специалисты рекомендуют до проведения химиолучевой терапии подвергнуть сперму криозаморозке.
• В некоторых случаях опухоль развивается в обеих тестикулах.
• После односторонней орхфуникулэктомии второе яичко производит достаточное количество тестостерона, что позволяет вести нормальную половую жизнь.
• Если рак яичка не вернулся в течение 24 месяцев, вероятность рецидива в последующие годы составляет всего 1-2%.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии