Энурез у детей и взрослых: что это такое, причины, лечение
Содержание статьи:
Неконтролируемое выделение мочи в течение дня или/и ночи называется энурезом. Выделяют первичную и вторичную форму. Первичный энурез подразумевает, что эпизоды недержания мочи присутствовали всегда, при вторичном — период «сухости» был, но пациенты снова начинают мочиться в постель.
Первичный энурез встречается чаще (90% случаев) у детей младшего школьного возраста.
Дневной энурез – у 5% пациентов, ночной – 85%, смешанный – 10%.
Выделяют осложненный и неосложненный энурез.
Анамнез имеет ведущее значение для установки правильного диагноза. Рассматривают следующие аспекты:
• семейная история;
• количество эпизодов недержания мочи;
• режим питания и водно-питьевой режим;
• ночной или дневной энурез;
• особенности эмоционального статуса;
• сопутствующая патология;
• вредные привычки (алкоголизм);
• эффект от предыдущего лечения.
К предрасполагающим факторам к развитию энуреза относят следующее:
• гиперактивный мочевой пузырь, дисфункции мочеиспускания;
• органическое поражение головного мозга;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• стриктура уретры;
• эктопия мочеточника;
• сахарный и несахарный диабет;
• прием некоторых препаратов;
• синдром обструктивного апноэ сна.
Код энуреза по МКБ – F98 (другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте). R32 - недержание мочи неуточненное.
Диагностические мероприятия при энурезе
Первичный осмотр включает:
• измерение артериального давления;
• пальпация и визуальная оценка наружных половых органов;
• пальпация поясничной, надлобковой области и живота;
• неврологическое обследование с оценкой рефлексов, мышечной силы, тонуса, чувствительности;
• осмотр и пальпация пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• исключение кожных проявлений, которые могут вызвать постоянную влажность в области гениталий.
Лабораторная диагностика
• Общий анализ мочи.
Для исследования предпочтительнее ночная концентрированная моча, т. к. при низком удельном весе инфекция может не выявиться.
• Посев мочи.
При изменениях, характерных для воспалительного процесса, проводят посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам.
Анализы крови при энурезе, как правило, неинформативны.
По показаниям – консультация гастроэнтеролога при частых запорах.
Инструментальная диагностика
• Урофлоуметрия.
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря до и после акта мочеиспускания.
• Микционная цистоуретрография.
• Магнитно-резонансная томография позвоночника, если у пациента присутствует патологическая неврологическая симптоматика, эпизоды недержания имеют место в дневные и ночные часы или нет положительной динамики после 3-х месячного курса консервативной терапии.
• Уродинамические исследования.
• Цистоуретроскопия.
Тактика ведения пациента с энурезом
Работа, направленная на изменение поведенческих привычек, часто дает положительный результат. По поводу тренировки мочевого пузыря вопрос остается дискутабельным. Исследования не подтвердили эффективность лечебной физкультуры.
Хирургическое лечение, как правило, не применяется.
Энурез у детей
Для детей младше 6 лет занимают тактику динамического наблюдения. При этом уделяют внимание к установлению и поддержанию нормальной картины дневных мочеиспусканий, нормализации работы кишечника и адекватному водно-питьевому режиму.
Формирование правильных поведенческих привычек, положительное подкрепление (хвалить за успех, но не ругать за неудачи), заботливое и терпеливое отношение родителей иногда приводят к хорошему результату и без применения медикаментозной терапии.
Если в течение 3 месяцев положительная динамика отсутствует, прибегают к приему лекарственных препаратов.
Необходимо понимать, что детям из-за глубокого сна трудно контролировать мочеиспускание, поэтому в течение 3 месяцев нужно будить ребенка в определенные часы. Для этого разработаны специальные будильники при энурезе, они срабатывают на выделение первых капель мочи, чем способствуют выработке правильного рефлекса.
У детей к определенному возрасту формируется условный рефлекс: наполненный мочевой пузырь приводит к пробуждению. Если энурез сохраняется, возможно, улучшение наступит через какой-то промежуток времени, когда ребенок повзрослеет и станет более мотивированным.
Энурез у подростков
У подростков данная патология встречается значительно реже, чем у детей, страдают преимущественно мальчики. Классификация подросткового энуреза общая.
Лечение проводится по стандартным схемам.
Препараты для лечения энуреза
• Дессмопрессина ацетет;
• Антихолинэргические препараты: Оксибутинина хлорид и Толтеродин (особенно для пациентов с гиперактивным мочевым пузырем, дисфункциональным мочеиспусканием или нейрогенными расстройствами мочеиспускания).
Сочетание Десмопрессина и Оксибутинина эффективно у детей с гиперактивным мочевым пузырем или дисфункцией мочеиспускания, у которых днем на фоне приема антихолинэргических препаратов эпизодов энуреза нет, но ночью постель остается мокрой.
Необходимо обратить внимание, что Имипрамин имеет ряд побочных эффектов, а при передозировке не исключается летальный исход, поэтому без назначения врача препарат принимать нельзя.
Другие препараты: витамины группы В, А, Е, Калия оротат, Карнитин – улучшают питание тканей мочевого пузыря.
Критерии установки диагноза следующие:
• неоднократные эпизоды недержания мочи в ночные или дневные часы как минимум — 2 раза в неделю в течение 3 месяцев;
• энурез у ребенка страше 5 лет;
• недержание мочи не связано с другими медицинскими состояниями и приемом лекарств.
Патофизиология
Нормальное мочеиспускание у ребенка
Сухость по ночам обычно отмечают по мере того, как ребенок учится контролировать мочеиспускание в период бодрствования. В норме это происходит примерно в возрасте 4 лет.
Обратимся к данным статистики:
| Возраст ребенка, года | «Сухой» день, % | «Сухая» ночь, % |
| 2 | 25 | 10 |
| 2,5 | 85 | 48 |
| 3 | 98 | 78 |
Генетика
Многочисленные исследования показали, что у ребенка с энурезом аналогичная проблема отмечена у 56% отцов, 36% матерей и 40% братьев и сестер. Энурез зарегистрирован в 43% случаев у детей, где мать или отец страдали от данного диагноза и в 77 %, если патология зарегистрирована у обоих родителей.
Причины: первичный и вторичный энурез
Причины первичного энуреза следующие:
• расстройство сна, чрезмерное возбуждение;
• ночная полиурия (увеличенное количество продуцируемой мочи);
• маленькая емкость мочевого пузыря;
• гиперактивный мочевой пузырь;
• цистит;
• запор;
• стриктура уретры;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• эктопия мочеточника;
• несахарный диабет.
Вторичный энурез развивается на фоне следующих состояний:
• расстройство сна, возбуждение;
• ночная полиурия;
• маленькая емкость мочевого пузыря;
• гиперактивный мочевой пузырь;
• цистит;
• запор;
• психологические проблемы;
• приобретенный нейрогенный мочевой пузырь;
• эпилепсия;
• обструктивное апноэ;
• сахарный диабет.
И первичный, и вторичный энурез может быть идиопатическим, без установления причины.
Ночная полиурия
Ночная полиурия — следствие неправильного водно-питьевого режима. Многие дети пьют мало жидкости после завтрака и в течение учебного дня. Соответственно, больший прием жидкости осуществляется во второй половине дня, в том числе, перед сном, что провоцирует появление энуреза.
При «мокрых» ночах последний прием жидкости за 2 часа до сна.
Цистит
Цистит — распространенная причина недержания мочи, способствует развитию энуреза в любом возрасте. Длительное воспаление мочевого пузыря приводит к самопроизвольному расслаблению детрузора и недержанию мочи.
Применение антибиотиков значительно улучшает состояние.
Психологические причины
У ребенка к психологическим причинам, способствующим появлению энуреза, относят следующее:
• появление нового ребенка в семье;
• развод родителей;
• смена привычного образа жизни;
• нарушение коммуникации в школе или дома;
• переезд и пр.
Чем позже появился энурез у ребенка, тем больше данных за то, что психологические аспекты можно рассматривать в качестве запускающего механизма недержания мочи, а сам энурез носит вторичный характер.
Запор
До конца механизм влияния запоров на энурез не изучен, вероятно, что давление каловых масс на нисходящую или сигмовдную кишку ограничивает емкость мочевого пузыря, усиление перистальтики в ночное время может вызвать самопроизвольное расслабление детрузора.
Нейрогенный мочевой пузырь
Нейрогенный мочевой пузырь может возникнуть в результате поражения на любом уровне нервной системы, включая кору головного мозга, спинного мозга и периферических нервов. Согласно статистике, 37% детей с ДЦП страдают энурезом, так же, как и пациенты с миеломенингоцеле (врожденный порок развития, при котором позвоночник и канал к моменту рождения открыты). Другие аномалии спинного мозга (синдром каудальной регрессии, опухоли, травмы спинного мозга и пр.) могут вызвать энурез.
Специфические дисфункции у наружного сфинктера уретры может развиться после операций на органах малого таза, лучевой терапии, переломе таза, новообразованиях или медицинских вмешательствах.
Непроходимость уретры
Уретральная непроходимость может быть врожденной (формирование задних уретральных клапанов, врожденные стриктуры или дивертикулы уретры) или приобретенной (в случае с травматической или инфекционной стриктурой или стенозом мочеиспускательного канала после обрезания). Травматические стриктуры может развиваться после катетеризации уретры, инородного тела, травмы таза и перенесенных инфекционных заболеваний, например, гонореи.
Стеноз мочеиспускательного канала является частой причиной дистальной обструкции уретры у мужчин после операции циркумцизио (обрезание), что способствует гиперактивности мочевого пузыря и опосредованно провоцирует энурез.
Эпилепсия
Энурез может сопровождать ночные судороги у ребенка с эпилепсией. Приступы редко бывают только ночью, поэтому ночное недержание мочи — редкое проявление.
Эктопия мочеточника
Эктопия мочеточника происходит из-за открытия его в месте, отличном от треугольника мочевого пузыря. Наиболее частая локализация эктопического отверстия – участок ниже наружного сфинктера у женщин. Дети с эктопией мочеточника, как правило, постоянно мокрые. Эктопия мочеточника в 3-4 раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и вызывает недержание мочи только у женщин.
Сахарный диабет
Энурез, как правило, не проявляется у ребенка с впервые возникшим сахарным диабетом, но со временем может развиться, как следствие ночной полиурии.
Сахарный диабет также связан с нарушениями в афферентных сенсорных путях в мочевом пузыре, что может привести к энурезу.
Несахарный диабет
Несахарный диабет (недостаточная выработка антидиуретического гормона или снижение восприимчивости почечной ткани к нему) является очень редкой причиной энуреза. Несахарный диабет может быть центрального или нефрогенного генеза. Центральный несахарный диабет возникает в результате опухоли головного мозга, травмы головы, энцефалита или менингита, почечной недостаточности, при кортикальных и медуллярных повреждениях, гипокалиемии, гиперкальциемии или после отравления нефротоксичными препаратами.
Автор
Виктория Мишина
Дата публикации
комментарии