Лечение папилломавирусной инфекции у мужчин и женщин
Содержание статьи:
- Что такое папилломавирусная инфекция
- Классификация папилломавирусной инфекции
- Методы лечения аногенитальных бородавок
- Физические деструктивные методы удаления папиллом
- Химические деструктивные методы удаления папиллом
- Цитотоксические препараты для удаления генитальных бородавок
- Иммунологические методы лечения папиллом
- Комплексное лечение папилломавирусной инфекции
- Сопутствующие действия при лечении аногенитальных бородавок
С распространением генитальных вирусных инфекций сталкивается все больше людей, поэтому вопрос лечения папилломавирусной инфекции становится с каждым днем актуальнее. В силу сложной природы вирусов подобные заболевания вызывают ряд трудностей при контроле и лечении. Чаще всего при диагностике и осмотре области половых органов и анального отверстия врачи выявляют герпетическую и папилломавирусную инфекции. Эта статья посвящена знакомству с методами лечения пациентов (мужчин и женщин) с аногенитальными поражениями, причиной появления которых стал ВПЧ (вирус папилломы человека).
Что такое папилломавирусная инфекция
Данное заболевание относится к группе хронических инфекционных. В основной массе случаев повреждения локализуются на коже и слизистых оболочках, при этом наблюдается длительное воспаление участка и образование папиллом. Сейчас медициной изучено более сотни различных штаммов ВПЧ, все они в той или иной степени повреждают кожный покров и слизистые. Путями передачи вируса папилломы человека служат бытовой (заражение через самые обычные предметы после контакта открытой зоны на коже – ссадины или царапины – с зараженными поверхностями) и половой.
Папилломавирусная инфекция не просто неприятна некрасивыми бородавками или кондиломами, но и может представлять определенную опасность для человека, поскольку отдельные штаммы вируса становятся причиной рака половых органов у мужчин и женщин. При выявлении наличия папилломавирусной инфекции в организме прибегают к мероприятиям, направленным на обнаружение ДНК посторонних микроорганизмов у пациента. Лечение заболевания заключается в механическом устранении новообразований на коже, повышении защитной функции иммунитета.
В профилактических целях населению показана вакцинация против папилломавирусной инфекции, эта процедура оказывается наиболее эффективной в плане предупреждения заражения.
Классификация папилломавирусной инфекции
Согласно работам J. Handley, к ВПЧ-поражениям следуют отнести следующие образования:
- различные наросты на коже (аногенитальные и вульгарные бородавки, остроконечные кондиломы);
- развивающиеся симптоматические внутриэпителиальные доброкачественные опухоли (плоские кондиломы);
- бессимптомные внутриэпителиальные опухоли, не сопровождающиеся дисплазией;
- латентные формы, при которых не выявлено изменения тканей и нарушения работы генетического аппарата клеток, но обнаружена ДНК вируса.
Главной задачей при лечении аногенитальных ВПЧ является ликвидация очагов поражения папилломавируса наиболее подходящим методом, а также стимуляция иммунитета на борьбу с инородными микроорганизмами, либо сочетание сразу нескольких подходов терапии. Все меры, направленные на лечение бородавок, делятся на отдельные группы.
Разновидности папилломатозной инфекции на гениталиях, экзофитный рост
Методы лечения аногенитальных бородавок
- Деструктивные (механические) методы. Среди них выделяют два типа – физические и химические. К первым относятся: удаление хирургическим способом (иссечение), лечение холодом (криотерапия), электрохирургическое воздействие, лазеротерапия. Ко второй группе причисляют: использование медикаментов, предназначенных для остановки роста бородавок (азотная и трихлоруксусная кислота, солкодерм).
- Терапия с применением цитотоксинов, запускающих процесс самоуничтожения клеток. Назначаются подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил.
- Иммунологические методы. Лечение интерферонами группы альфа, бета и гамма.
- Комбинация сразу нескольких методов.
При устранении ВПЧ-поражений предпочтительным является сочетание физических и химических деструктивных методов, использование цитотоксинов, также дают положительный эффект методы, включающие деструкцию поврежденных очагов, повышение общего и местного иммунитета.
Выбирая необходимую терапию для пациента, врач должен ориентироваться еще на четыре важных момента:
- насколько будет эффективно лечение при выявленной патологии;
- как часто случаются рецидивы после назначения процедур или препаратов;
- степень переносимости (количество побочных эффектов);
- простота выполнения манипуляций.
Физические деструктивные методы удаления папиллом
Главное отличие этого лечения заключается в том, что при воздействии на участок разрушение пораженных тканей происходит сразу же, в то время как при использовании других методов необходим определенный срок, чтобы получить результат. Так, папилломы могут оставаться на коже в течение еще нескольких часов или недель после начала терапии. Однако заживление зоны после воздействия физическими методами занимает ничуть не меньше времени. В медицинской литературе говорится о том, что вероятность рецидива никак не связана с тем, какой выбран способ лечения, отсюда следует вывод о малой значимости преимуществ механических методов. Отмечается, что для их использования требуются специальные кабинеты, оснащенные дорогостоящим оборудованием, персонал, способный им пользоваться, сертификация процедуры. Все эти сложности делают деструктивные методы практически невозможными в условиях малых медицинских центров, где место отведено лишь для дерматовенеролога, гинеколога и уролога. Таким образом, врачу приходится искать другие пути и прибегать к консервативным методам лечения.
Химические деструктивные методы удаления папиллом
Для реализации терапии применяют концентрированные растворы кислот, щелочей и других химических веществ. Так, могут использоваться ферезол, перекись водорода, акрихин и хингамин в жидком виде, медикаменты, включающие салициловую, молочную, уксусную, азотную кислоты, сок травянистых растений – туи, чистотела. Примечательно, что воздействие всех названных препаратов трудно спрогнозировать, а также предусмотреть возможные побочные эффекты. Каких-либо полноценных исследований, предоставляющих статистические данные, очень мало. Вместе с тем есть ряд препаратов, картина при применении которых более или менее ясна. Так, зарубежные медики и отечественные специалисты без особых опасений назначают трихлоруксусную и азотную кислоту, помимо этого используется кислотосодержащий медикамент – солкодерм.
Удаление папиллом трихлоруксусной и азотной кислотами
Что касается первого из медикаментов (ТХУ), то при лечении ВПЧ он должен быть в концентрации, равной 80-90%. После нанесения он приводит к местному некрозу (отмиранию) новообразовавшихся клеток. Подобно действует и раствор азотной кислоты. Этот деструктивный метод достаточно популярен из-за низкой стоимости и простоты операции.
Показаниями для назначения являются кондиломы женских наружных половых органов и головки мужского полового члена. Также уместно воздействие кислотой при противопоказаниях к применению цистотоксических методов или лазеротерапии. Также с осторожностью и только в крайних случаях ТХУ назначают при обнаружении вагинальных и уретральных папиллом. Процент эффективности подобных препаратов достигает отметки в 70-80. Треть пациентов после лечения страдает появлениям язвочек и мокнутия.
Удаление папиллом солкодермом
Водный раствор для наружного применения, активными компонентами выступают продукты распада несколько органических кислот – щавелевой, уксусной и молочной, а также азотной кислоты и ионов металлов. Препарат существенно выделяется на фоне других медикаментов, применяемых при использовании деструктивных методов лечения. Солкодерм характеризуется следующими свойствами и механизмом воздействия:
- приводит к мгновенной фиксации ткани;
- действует только на зону нанесения;
- поврежденная зона изменяет окраску сразу после обработки раствором;
- ткань, развитие которой приостановлено, подвергается процессу мумификации – высыхает и темнеет;
- образовавшаяся некротическая ткань отторгается самостоятельно.
При этом солкодерм редко приводит к каким-либо осложнениям (инфекции или образованию рубцов), а срок заживления участка невелик. Лечение не требует специальных условий и оборудования, поэтому проводится амбулаторно. Назначается при остроконечных кондиломах любой локализации, достаточно единовременного нанесения раствора.
Цитотоксические препараты для удаления генитальных бородавок
Подофиллин
Сокращенно – ПФ. Препарат изготавливается из вытяжки, полученной из корневищ растений P. pelatum и P. emodi. При избавлении от ВПЧ применяют раствор с концентрацией в 10-25%, соединенный с этанолом или настойкой бензоина. Нередко используется при терапии медиками из Великобритании. Механизм действия заключается в связи с аппаратом микротрубочек клетки и подавлением митоза (деления), что прекращает транспортировку нуклеиновых кислот, приводит к торможению синтеза ДНК и блокирует размножение тканей. В РФ подофиллин регистрацию не получил. Некоторые авторы скептически относятся к препарату и предостерегают от самовольного его использования. Так, Pedersen et al. называет ПФ грубо очищенным растительным экстрактом, изученным медициной недостаточно. Авторы утверждают, что в 20-процентном растворе ПФ десятую долю занимают мутагенные флавоноиды – кверцетин и кемферол, поэтому допустимо использовать только высокоочищенные подофиллины. Что касается пациентов, то ПФ должен быть разрешен к самостоятельному нанесению только после предварительных разъяснений.
Подофиллотоксин
Вещество, считающееся наиболее активным и являющееся фракцией в составе описанного выше подофиллина. Форма выпуска различается – это могут быть растворы различной концентрации (0,25%, 0,3% и 0,5%), либо крема для наружного нанесения 0,15%, 0,3% и 0,5%. В РФ разрешены к применению обе формы подофиллотоксина (ПФТ). Он оказывается привлекателен из-за возможности использования самими пациентами и отличается при этом достаточной безопасностью. Терапия длится на протяжении 4-5 недель, за этот промежуток времени показано применение дважды каждые три последовательных дня.
Эффективность воздействия варьируется в зависимости от половой принадлежности пациента. Положительные результаты составляют 26-87% у мужчин, а у женщин – 50-77%. Однако в исследованиях, где говорится о таких процентах, сказано, что период наблюдения за больными отличался, а также не была проведена работа по фиксации рецидивов. Hendley отмечает избавление от папиллом лишь в 30-40% случаев, Bonnez и того меньше – лишь у 29%, по данным Wang, количество составляет 86,5%, а Kinghorn et al. – 86% (мужская аудитория) и 72% (пациенты-женщины). Статистика Syed показывает, что рецидивы возможны в 5,5% историях больных, если использовался раствор 0,3% и в 51%, когда наносился крем 0,3% или 0,5%, von Krogh заявляет о 38% при применении раствора 0,5%, Wang – о 17%, а Hellberg сообщает о 23% (при назначении крема 0,5%).
Среди побочных эффектов были названы местные воспалительные реакции (насчитывается 57% случаев), эритема (48%), болезненные ощущения (47%), появление зуда (44%), возникновение небольшого мокнутия и язв (39%). Каких-либо постоянных побочных эффектов не обнаружено, но все же желательно ограничивать ПФТ количеством в 0,2 мл за одно использование.
Handley придерживается точки зрения о том, что ПФТ показан при неороговевающих кондиломах, насчитывающихся в малом количестве и находящихся на наружных половых органах мужчин и женщин. Указывается, что препарат не производит должного действия при нанесении в области влагалища, уретры, перианальной зоны. Среди недостатков подофиллотоксина называют высокую цену, долгий срок применения и не столь уж впечатляющую эффективность.
5-фторурацил
Еще один препарат группы цитотоксинов – 5-фторурацил (5-ФУ), действие которого основано на нарушении синтеза клеточной и вирусной ДНК. При медикаментозном лечении ВПЧ используется в виде 5%-ого крема. Handley причисляет 5-фторурацил к эффективному лечению внутривлагалищных папиллом и кондилом задней части уретры.
В первом случае 5-ФУ наносят единожды на ночь на протяжении 1 недели, либо по схеме 1 раз в 7 дней на протяжении двух с половиной месяцев. Отмечается высокая эффективность, достигающая 85-90%, но не исключены и побочные эффекты – намокание, эрозии, что может закончиться тяжелой формой мокнущего контактного дерматита. У мужчин крем используется на ночь, сразу после мочеиспускания, длительность – 3-8 дней. Положительный исход при лечении бородавок наблюдается в 90-95%. Но опять-таки не обошлось без побочных эффектов, среди которых оказались сужение сосудов и мочевого канала уретры, нарушение выделения мочи, язвы.
Медики применяют 5-ФУ крайне редко, хоть он и стоит сравнительно немного, но при этом имеет слишком много нежелательных последствий. Кроме того, крем не может использоваться при беременности.
Как уже говорилось выше, метод лечения считается эффективным при отсутствии рецидивов. Если иметь в виду ВПЧ, то повторное возникновение заболевания не связано с выбором деструктивного (механического) метода. По этой причине стоит обратиться к еще одной группе консервативных методов – терапии иммунными препаратами, назначаются которые могут самостоятельно, так и в сочетании с другими схемами терапии.
Иммунологические методы лечения папиллом
Использование интерферонов (ИФ)
Поскольку ВПЧ способен сохраняться в эпителиальных клетках, а механические методы не исключают возникновение рецидивов, то имеет смысл назначать интерфероны, при этом показана монотерапия, также нередко прибегают к использованию медикаментов этой группы для комбинированного лечения.
ИФ – это белки внутреннего происхождения, участвующие в биорегуляции и способные оказывать противовирусное, антипролиферативное (препятствующим разрастанию тканей) и иммуномодулирующее действие. Все интерфероны делятся на три основные группы: лейкоцитарная, фибробластная, лимфоцитарная, либо О±-ИФ, ОІ-ИФ, Оі-ИФ, соответственно.
Способы применения препарата также различаются, допустимо местное нанесение, использование внутриочагово и системно (введение внутримышечно или внутривенно). Эффектом после назначения ИФ является снижение концентрации вирусной ДНК, что приводит к улучшению клинической картины и последующему восстановлению здоровой ткани.
Многие исследования воздействия ИФ на организм человека показали, что наружное применение препарата приносит наименьшую пользу. Некоторые специалисты признают необходимым использование интерферонов подобным способом только при выявлении очагов ВПЧ-инфекции, способных привести к нарушению функционирования органа или при наличии внутриэпителиальных новообразований, в том числе в тех случая, когда причиной их увеличения являются вирусы высокого онкогенного риска.
Различные авторы указывают на то, что при внутримышечном или подкожном введении интерферонов группы альфа в дозировке от 1,5 до 3 млн МЕ полная ликвидация папиллом была зарегистрирована у 11-100% пациентов.
Среди побочных эффектов при длительном применении ИФ появляются различного рода гриппоподобные явления, тяжесть которых варьируется в зависимости от использованной дозировки препарата. Чтобы избежать такого действия или ослабить его, осуществляется прием нестероидных противовоспалительных медикаментов.
В качестве системной монотерапии ИФ рекомендуются крайне редко. Во-первых, предсказать пользу от лечения достаточно сложно, во-вторых, его стоимость достаточно высока. По этим причинам данный метод не нашел повсеместного практического применения.
Существует группа исследователей, которая сообщает об эффективности внутриочагового использования интерферонов О± и ОІ. Успех наблюдался в 35-62,5% случаях – бородавки постепенно исчезали, причем это касалось как тех папиллом, которые подвергались воздействию, так и тех, что затронуты не были. Отмечается, что успеха удается достичь при внутриочаговом лечении О±-ИФ упорных к терапии плоских бородавок. При применении препарата в дозировке 1 млн МЕ внутриочагово папиллом не было у 78% пациентов спустя 4 месяца после лечения.
В России интерфероны можно приобрести как отечественного, так и зарубежного производства. Среди них оказались следующие: виферон, интрон А, реаферон, реальдирон, кипферон и прочие. Предпочтение лучшего всего отдать медикаментам, полученным путем генной инженерии, нежели человеческим ИФ.
Существуют некоторые данные, указывающие, что есть положительный эффект от применения индукторов ИФ в качестве монотерапии. В частности имеется в виду использование лекарственного препарата – имиквимода, являющегося индуктором цитокинов и интерферонов альфа-группы. Наносится препарат трижды в неделю или каждый день на ночь в виде 5%-ого крема. Применение продолжается до полного устранения папиллом, но не дольше 4 месяцев. Успеха удалось достичь у 56% больных, если нанесения производились по первой схеме, во втором случае эффект наблюдался у 71%. Также есть свидетельства, говорящие об уменьшении количества высыпаний у 50% людей, поэтому общий процент полезного действия медикамента равняется 81-93. Повторное возникновение заболевания (исследования пациентов на протяжении года) зафиксированы у 13-19%. Однако обратной стороной частого применения имиквимода стали покраснения, возникновение отечности, эрозий. Крем показан при субклинической папилломовирусной инфекции. В России препарат не зарегистрирован.
Комплексное лечение папилломавирусной инфекции
Большинство специалистов указывает, что наиболее разумно применять интерфероны, их индукторы и стимуляторы иммунитета как дополнительную терапию, назначаемую на фоне реализации деструктивных методов. Воздействие на иммунные механизмы позволяет снизить риск возникновения рецидивов. Также уделяется внимание комбинированной терапии при избавлении от упорных, вяло поддающихся устранению папиллом. Сейчас существует целый ряд методик, направленных на сочетание иммунных медикаментов и других методов – криотерапии, электрокоагуляции, солкодерма и других.
Так, приводятся данные по использованию ИФ совместно с лазеротерапией, что является более эффективным (успех в 52-81,5% случаев), нежели один их названных способов лечения (прогресс у 19-61%). Процедура СО2-лазерного иссечения участка и назначение малых доз интерферонов альфа (1-3 млн МЕ раз в сутки на протяжении недели с перерывами на месяц и повторением цикла 3-4 раза) приводит к исчезновению бородавок и снижает риск повторного их появления. Если же целью терапии есть удаление остроконечных кондилом, то комплекс (лазерная терапия или электрокоагуляция + месяц применения геля с бета интерферонами в дозе 0,1 млн МЕ/г 5 раз в день) становится неплохим способом избежать рецидива.
The Condylomata International Collaborative Study Group указывает на то, что устранение всех заметных на коже кондилом при помощи СО2-лазера и последующее использование О±-ИФ (трижды в неделю на протяжении месяца) не приводит к нужному эффекту по сравнению с плацебо (избавление от заболевания у 18%, повторное развитие у 35%). По информации M. R. Hopel и соавторов, комбинация интерферонов альфа в виде 3-6-дневных курсов с перерывом на 2 недели и механических и/или хирургических методов дает положительный результат при лечении упорных бородавок и кондилом, но не избавляет пациента от рецидивов, которые возникают в половине случаев.
Устранение крупных кондилом ануса осуществляется в несколько этапов: хирургическое удаление, последующее прижигание и введение интерферонов бета в дозировке 500 тыс МЕ единовременно в прямую кишку. Число рецидивов после такого лечения составляет 12% (если применялся ИФ) и 39% – без него.
О эффективном лечении можно говорить при воздействии на иммунитет при помощи индукторов эндогенного ИФ и прочих стимуляторов защитной функции организма. В России эти препараты представлены в ассортименте: Гепон, Ридостин, Неовир, Циклоферон и другие. Общее и местное применение позволяет улучшить итоговый показатель терапии и избежать рецидивов. О положительном эффекте свидетельствует накладывание Гепона на пораженные участки, после обработки их любым из механически методов, заживление проходит быстрее и бородавка не растет вновь.
Также отмечается положительный эффект при использовании Иммуномакса. Назначается он в сочетании с любым из механических методов при рецидивирующих остроконечных кондиломах. После удаления новообразований производят внутримышечное введение Иммуномакса по 200 единиц раз в сутки. Схема лечения периодическая, задействованы 1-3-й, 8-10-ый дни. Отсутствие повторного разрастания кондилом выявлено у 68% пациентов, дополнительные сеансы деструкции позволяют достичь результата у 98% (данные за три месяца).
На сегодняшний день практически нет исследовательских работ, освящающих вопрос выделения ВПЧ из очагов поражений до и после лечения. При назначении Иммуномакса происходит устранение ВПЧ из поврежденной зоны. Лечение позволяет сократить количество пациентов, у которых выявлен положительный результат ДНК на вирус, практически в полтора-два раза – для ВПЧ высокого риска онкогенности уменьшение наблюдается с 48,9 до 21,3%, а для низкого – с 48,9 до 34%. До момента воздействия препаратом вирусы первой группы выявлены у 63,8% больных, после – лишь у 19,2%. Микроорганизмы с низким риском онкогенности до терапии прослеживаются у 61,9%, а после – у 25,6%. Исходя из этих данных, есть основания полагать, что иммуномакс допустимо использовать при монотерапии во время бессимптомного носительства ВПЧ. Подобный факт помогает избежать развития у женщин цервикальной дисплазии (эрозии шейки матки) и рака шейки матки при выявлении папилломовирусной инфекции. При терапии предраковых состояний деструктивным методом избавиться от ВПЧ генитального тракта в некоторых случаях помогает сочетание стандартной терапии и Иммуномакса. Комбинация методов лечения, подразумевающие использование нескольких методов, признана наиболее эффективной и безопасной в плане возникновения рецидивов.
Отсюда следует, что на сегодня существует достаточное количество методов устранения аногенитальных папиллом. Их эффективность оценивается исследователями по-разному и колеблется в пределах 50-94%. Однако нет какого-то универсального метода лечения, который бы хоть один из авторов взялся назвать панацей, виной этому – частота рецидивов.
Терапия определяется в каждом отдельном случае индивидуально. Количество рецидивов не имеет прямой связи с тем, какой из методов был использован при лечении. Статистика говорит о повторном появлении заболевания в течение 3 последующих месяцев у 25-30% пациентов. Возобновление роста бородавок происходит из-за реактивации инфекции, а не из-за нового заражения. Если меры не принимаются, то папилломы могут разрешиться сами по себе, не изменяться или, наоборот, прогрессировать. Также учитывается тот факт, что вирус способен сохранять функционально активное состояние, но при этом никаких жалоб от пациента не поступает.
Сопутствующие действия при лечении аногенитальных бородавок
Назначая терапию и производя удаление очагов поражения, необходимо учитывать и решение других задач:
- диагностика и излечивание у пациентов с аногенитальными папилломами других заболеваний, передающихся половым путем (а также партнеров больных);
- исследование всех пациентов женского пола с бородавками в зоне половых органов и анального отверстия на наличие цервикальных внутриэпителиальных новообразований;
- отслеживание очагов этих новообразований, предотвращение их перехода в злокачественные;
- лечение аногенитальных бородавок и опухолей на ранних стадиях, при ярко выраженной клинической картине, неоплазий сложных форм и плоскоклеточной карциномы;
- информирование пациентов об использовании презервативов и избирательном подходе к партнерам в целях предотвращения заражения ВПЧ и другими инфекциями, передающимися при половом контакте.
Дата публикации
комментарии
2022-06-25 17:06:58
АллаЛечить ВПЧ нужно, а мне назначили какой-то изопринозин с недоказанной эффективностью.